（第一节）颅底的应用解剖学
一、？？颅？底
颞骨位于颅骨底侧下1/3部，与额骨（frontal）、顶骨（parietal）、蝶骨（sphenoid）、枕骨（occipital）以及颧骨（zygomatic）共同构成颅底（skillbase）。
（一）颅底内面？蝶骨小翼后缘和颞骨岩部骨嵴将颅底内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。三者呈阶梯状，颅前窝最高，颅后窝最低。每个窝都有许多骨孔和裂隙，神经和血管从中通过。
1.颅前窝？由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨小翼和蝶骨体前部构成，承托大脑额叶。颅前窝的中部凹陷，前部中线处有一骨嵴叫鸡冠，为大脑镰前部附着处。其两侧为筛板，有数个筛板小孔，供嗅神经丝穿过。颅前窝的骨板厚薄不一，其中以额骨眶板及筛骨筛板最薄弱，是骨折的好发部位。由于嗅神经的很多小支通过筛板，硬脑膜与筛板粘连较紧，故颅前窝骨折时，易损伤嗅神经，并撕裂该处硬脑膜而发生脑脊液鼻漏。
2.颅中窝？其前界为蝶骨小翼后缘和视神经沟前缘，后借颞骨岩部上缘和蝶骨体后缘的鞍背与颅后窝分界，容纳颞叶。窝的中央部为蝶骨体，形如马鞍故称蝶鞍。鞍的中部凹陷称垂体窝，容纳脑垂体。垂体窝与其下面的蝶窦只隔一层薄骨板。蝶鞍两侧有海绵窦，海绵窦系一阔而短的静脉窦，从眶上裂之下内侧端，循蝶骨体旁延至颞骨岩部尖端。左右侧之海绵窦相连。海绵窦经眼静脉与内眦静脉相通，经破裂孔导血管和卵圆孔网与翼丛相接。海绵窦内有颈内动脉和外展神经通过，窦的外侧壁有动眼神经、滑车神经和眼神经穿行。
颅中窝的主要孔、管、裂和压迹有7对，由前向后分别为：（1）视神经孔：位于蝶鞍前交叉沟的两侧，有视神经及眼动脉通过。（2）眶上裂：位于蝶骨大翼和小翼之间，向前通眼眶，有动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经及眼上静脉通过。眶上裂骨折时，若伤及上述神经，则发生损伤侧眼球完全固定、上睑下垂、瞳孔散大、额部皮肤感觉和角膜反射消失，此即眶上裂综合征。（3）圆孔：位于眶上裂内端之后方，上颌神经经此向前达翼腭窝。（4）卵圆孔：位于圆孔的后外方，有下颌神经及导血管经此向下达颞下窝。（5）棘孔：位于卵圆孔的后外方，有脑膜中动脉经此孔入颅腔，向外前走行。眶上裂、圆孔、卵圆孔和棘孔，排列在一条弧形线上，颅颌面联合根治术中，颅中窝切除凿骨线即循上述弧形线进行。（6）破裂孔：位于颞骨岩部尖端和蝶骨体之间，颈内动脉经此入颅。（7）三叉神经压迹：位于颞骨岩部前面近尖端处，承托三叉神经半月节。
3.颅后窝？前面中央部有鞍背和枕骨斜坡，承托脑桥和延髓；前外侧部为颞骨岩部后面；后为枕骨，容纳小脑。颅后窝中央为枕骨大孔，该孔两旁主要有3对骨孔：（1）舌下神经管内口：位于枕骨大孔的前外侧缘上方，有舌下神经通过。（2）颈静脉孔：位于舌下神经管内口的外上方，孔内有颈内静脉、IX—Ⅺ对脑神经通过。（3）内耳门：位于颞骨岩部的后面，颈静脉孔的上方，孔内有面神经、位听神经及内耳血管通过。颅底骨折波及颈静脉孔伤及IX—Ⅺ对脑神经时，患者出现饮水反呛、吞咽困难、声音嘶哑、胸锁乳突肌及斜方肌麻痹，此即颈静脉孔综合征。
（二）颅底外面（下面）？颅底外面高低不平，结构复杂，沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶部，向外分别止于颧骨和乳突后缘，此两线之间的三角形区域即为侧颅底区（lateralskullbase）。在这个区域有很多重要的神经血管进出颅腔，其主要结构和骨性标志如下：
1.蝶骨翼突？分为内侧板和外侧板，两板间夹有翼突窝。翼内板下端尖锐，弯向外侧即翼突钩。
2.颞下窝？颞下窝（infratemporalfossa）之上界为蝶骨大翼及颞窝，外界为下颌骨升支和髁突，前以上颌窦后外壁为界，内侧为翼外板；其下方借筋膜及韧带与咽旁隙相邻，后方乃蝶下颌韧带。颞下窝向上通颞窝，经眶下裂通眼眶，经翼颌裂通翼腭窝。颞下窝内有翼外肌、翼内肌、颌内动脉、翼静脉丛、三叉神经之上颌支与下颌支、面神经之鼓索神经、茎突及其韧带和肌肉。
3.翼腭窝？翼腭窝（pterygopalatinefossa）为居于上颌骨与翼突之间的狭窄骨性腔隙，其前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前面，顶为蝶骨体之下面，内侧壁为腭骨的垂直部。其深度在男性左侧为0.95cm，右侧为1.05cm。此窝上部较宽，下部逐渐狭窄，移行于翼腭管。翼腭窝内含有上颌神经、蝶腭神经节及颌内动脉之末段。
翼腭窝经下列开口与其他部分交通：（1）后上方经圆孔与颅腔交通；（2）前上方经眶下裂与眼眶交通；（3）内上经蝶腭孔与鼻腔交通；（4）外侧经翼突上颌裂与颞下窝相交通；（5）下方经翼腭管、腭大孔和腭小孔，与口腔相通。翼腭管为翼腭窝向下延伸的骨管，其中有腭神经（腭降神经）等通过，翼腭管下端有两个开口，即腭大孔和腭小孔。
二、侧颅底的肌肉、神经和血管
胸锁乳突肌及二腹肌后腹附着于乳突尖，颈内静脉在胸锁乳突肌深面行走。
1.颈静脉孔区的神经和血管？颈内静脉在颈静脉孔处向上与乙状窦相延续，颈内静脉在颈静脉窝处膨大形成向上隆起的球状结构，称颈静脉球，岩下窦在颈静脉窝处汇入颈静脉球。舌咽神经、迷走神经和副神经伴行于颈内静脉前内侧出颈静脉孔。此外，尚有枕动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支等血管经颈静脉孔入颅。
颈静脉球的毗邻关系：（1）上方与外耳道内端、中耳、后半规管下臂、前庭以及内听道外端相毗邻；（2）前方与颈内动脉、耳蜗导水管、岩下窦、咽升动脉脑膜支相毗邻；（3）内侧与第IX、X、Ⅺ脑神经及枕骨基板相毗邻；（4）外侧与面神经垂直段下部相毗邻；（5）向后上移行为乙状窦；（6）颈静脉球向下移行为颈内静脉。
2.颈内动脉岩骨部？颈内动脉通过有骨膜被覆的颈内动脉管入颅，该管位于颞骨岩部内，其外口位于颈静脉孔的前方及茎突内侧，内口位于岩尖。颈内动脉除其入口处有致密纤维带使之与岩骨固定而不易分离外，很容易自颈动脉管内的结缔组织分离。颈内动脉岩骨部分为二段，垂直段（或升段）和水平段。
（1）垂直段的毗邻关系为：（1）后方与颈静脉窝相毗邻；（2）前与咽鼓管相毗邻，蝶棘位于颈内动脉管；（3）前外侧与鼓骨相毗邻；（4）后外侧与茎突之间有舌下神经（Ⅻ）经舌下神经管出颅。
（2）水平段：起自膝部，向前行于耳蜗的前方，达岩尖处穿出岩骨。水平段与耳蜗仅隔以薄骨板，顶壁的内侧部由硬脑膜或一薄骨板将颈内动脉与三叉神经节相隔。
（第二节）颅底凹陷
概述
颅底凹陷是指枕骨大孔周围的颅底骨向上方凹陷进颅腔，并使之下方的寰枢椎，特别是齿状突升高甚至进入颅底。这种畸形极少单独存在，常合并枕骨大孔区其他畸形，如寰椎枕骨化、枕骨颈椎化、枕骨大孔狭窄及齿状突发育畸形等。
诊断
本症常并有寰枢椎畸形，或Arnold—Chiari畸形，此时神经受损的表现更为复杂。
先天性颅底扁平或颅底凹陷在未出现神经症状之前不易诊断，患者可能不到医院就诊，有时也因医师不能认识而被忽略。但部分患者伴有低发际，头面部发育不对称，斜颈或短颈畸形，这些表现常常引导医师作进一步的X线检查。
以寰椎为中心颅颈侧位X线片可以做以下测量。
Chamberlain线？？由枕骨大孔后缘至硬腭后端的上缘边线。齿状突尖位此之上超过3mm为异常。有时，枕大孔后缘常在X线平片上显示不清，也可因颅底凹陷后缘也随之内陷，影响测量结果。
McGregor线？？枕骨大孔后缘的最低点至硬腭后端连线。正常时齿状突尖位于此之上，但小于4.5cm。大于此值则说明颅底凹陷。此线避免了Chamberlain线的缺点。
McRae线？？枕大孔后缘至斜坡最低点的连线。此线无助于诊断，而用以表明齿状突凸入枕大孔程度。据McRae观察，齿突位于此线之下时很少出现症状。反之则多有症状。
有时由于面部畸形，硬腭的位置发生改变，或齿突发育不良，上述测量准确性则受影响，在冠状面断层片上做下面的测量有助于诊断。
Fishgold—Metzger线？？两侧二腹肌沟连线（即双侧乳突基部内侧面连线）。齿状突尖与此线距离小于10.7mm，或与双侧寰枕关节边线之间距小于11.6mm时，则表明颅底凹陷。
Klaus高度指数？？由鞍结节向枕内粗隆作一连线，齿状突顶点向此线所作垂线的长度即为高度指数。正常为40mm—41mm，36mm—40mm为颅底扁平，＞30mm为颅底凹陷。
断层摄片及CT扫描对了解该部位骨性结构的形态、相互关系，确定其发育缺陷有一定的帮助。CTM（脊髓造影加CT）及MRI对了解神经受压的部位和程度是必要的。MRI尚可以观察神经结构内部的病损状况，有时可以代替CTM及脊髓造影。
病理改变
颅底凹陷是指枕大孔周边的骨性结构向颅腔内凹陷，寰椎与齿状突上移，突入枕大孔内，使脑干等神经结构受压（图1）。
图1颅底凹陷
颅底凹陷通常分为两类：原发性与继发性。前者指先天性畸形，较常见。常合并寰、枢椎畸形，寰枕融合，寰椎前弓、后弓或侧块发育不良，齿状突发育异常，以及所谓Klippel—Feil综合征等亦为常见的合并畸形。有时也可因为严重的佝偻病、骨质软化症、骨质疏松症、肾性骨病等因素造成颅底凹陷，因骨质变软，受头颅重力作用而下沉，引起颅底凹陷，称为继发性。本型极少见，其临床重要性远不如先天性重要。
颅底扁平是指后颅窝发育位置较高，即由蝶鞍中心至枕大孔前缘与鼻根至蝶鞍两线交角的基底角增大导致整个颅底平坦。在正常成人为132°—140°。基底角减少无临床意义，而增大则表示颅底发育畸形。
临床表现
先天性颅底凹陷常在中年以后逐渐出现神经系统症状，通常在20—30岁以后，常因轻微创伤、遗失倒，促使脑干或脊髓受损。此时，即使幼童也可能发病，然而多数患者往往因年龄增长，椎间关节退变及韧带松弛，逐渐发展而引起症状。
先天性颅底凹陷易累及小脑、脑干及前庭功能。不仅表现四肢运动及感觉障碍、共济失调，还可能出现眩晕、眼震及第五、九、十、十二脑神经受损的症状与体征，性功能障碍，括约肌功能异常以及椎基底动脉供血不足的临床症状也可出现。
呼吸肌功能衰减常常使患者感觉气短，说话无力，严重者可能出现不同程度的中枢性呼吸抑制，睡眠性呼吸困难等。
治疗措施
无症状的颅底凹陷不需要治疗，但应定期随诊。有神经压迫症状的患者则需手术治疗。枕大孔后缘压迫则需行后路枕大孔扩大减压术，若同时行寰椎后弓切除则应同时行枕颈融合术。然而，脑干或脊髓腹侧受压比较常见，并且常伴有先天性寰枕融合或齿状突畸形。此时以前方减压为宜。口腔经路显露，可以在直视下切除寰椎前弓、齿状突，必要时可将枢椎椎体及斜坡下部一并切除。但该手术途径显露并不十分清晰，还需特殊的自动拉钩、光源、气动钻等特殊器械，由于减压在前方，破坏较多的稳定结构，通常需要先行后路枕颈融合术。
（第三节）颅底骨折
概述
颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折。
病因
发生的原因：（1）颅盖骨折延伸而来。（2）暴力作用于附近的颅底平面。（3）头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致。（4）个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。按其解剖部位分为：颅前窝骨折；颅中窝骨折；颅后窝骨折。颅底骨折一般为闭合性损伤，骨折本身无需特殊处理，主要针对颅内、颅底严重的并发伤及预防感染。一般预后较佳。
临床表现
1.颅前窝骨折：前额部头皮挫伤肿胀、眼睑和球结膜下瘀血斑、鼻出血和脑脊液鼻漏、嗅觉丧失或视力减退，严重者导致失明。2.颅中窝骨折：颞部软组织挫伤和肿胀、耳出血或脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤、眶上裂综合征、颈内动脉—海绵窦娄。3.颅后窝骨折：枕部或乳突区皮下瘀斑，多在伤后数小时出现。舌咽、迷走和舌下神经功能障碍或延髓损伤症状。
诊断
1.临床征象（1）颅前窝骨折：眶周皮下及眼球结合膜下瘀血，表现“熊猫”眼征。鼻腔流血并伴脑脊液鼻漏。可合并嗅神经、视神经、脑垂体、丘脑和额叶脑挫伤症状。（2）颅中窝骨折：外耳道流血并脑脊液耳漏，常伴有听神经、面神经、三叉神经、外展神经和颞叶脑损伤症状。少数患者合并颈内动脉—海绵窦娄或外伤性动脉瘤。（3）颅后窝骨折：乳突皮下瘀血、肿胀、压痛，有时咽后壁肿胀、瘀血或脑脊液漏。可合并舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和小脑、脑干损伤症状。2.颅底X线摄片显示骨折。
治疗措施
1.脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。2.着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。3.脑脊液漏持续2—3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。4.合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。
疗效评价
1.治愈：（1）颅内无感染，神经损伤有好转，无明显并发症。（2）脑脊液漏停止。（3）颅内积气消失。（4）手术修补或神经吻合等手术创口一期愈合，无并发症。2.好转：症状好转，有明显并发症。3.未愈：症状无改善或进一步恶化。
专家提示
颅底骨折一般为开放性损伤，骨折本身无需特殊处理，治疗重点为预防感染及着重治疗并发的颅内损伤。可全身使用有效的抗菌素，有脑脊液耳鼻漏者，忌填塞，制止擤鼻减少喷嚏或咳嗽，保持外耳道、鼻孔清洁，但忌冲洗。保持于脑脊液不漏或少漏的体位。脑脊液漏多于2周内自行停止而愈合，若持续2—3周不愈合者，应考虑手术治疗。若视神经管骨折造成视力损害，应在伤后7—10天内作视神经管减压术。合并面神经麻痹3个月以上无恢复者，可行骨管减压术或面神经和舌下神经或副神经吻合术。
（第四节）多发性颅内血肿
概述
脑损伤后颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿时，谓之多发性血肿。此类血肿常伴发于严重脑挫裂伤病人，发生率约占颅内血肿的14.4%—21.4%。其中，居不同部位者占60%左右；位于同一部位但不是同一类型的血肿，约占40%。
诊断
