1.通常，根据临床先出现尿检异常，而后再出现高血压者，要考虑原发性肾脏疾病伴发高血压;若先出现高血压之后再出现尿检异常，则以原发性高血压引起的肾脏病损害的可能性大。原发性高血压引起的肾脏损害最初以肾间质损害为主(蛋白尿<1.5g/24h);而原发性肾脏疾病伴发高血压却大多以肾小球病变为主(表4-2)。
2.与肾血管性高血压鉴别肾血管性高血压占成人高血压的2%，常有大动脉炎、肾动脉纤维肌性结构不良和动脉硬化等病史，SBP多超过200mmHg和(或)DBP超过120mmHg，而以DBP升高明显。80%的患者于脐上部可闻及收缩期杂音或收缩期和舒张期双期杂音。上下肢SBP差值<20mmHg。血管紧张素阻滞试验、放射核素检查、血管造影、静脉肾盂造影和分侧肾静脉肾素活性检查可资鉴别(表4-3)。
3.与原发性醛固酮增多症(原醛)鉴别高血压是原醛患者最早和最主要的临床表现，在早期可有血压的轻、中度升高，并呈现渐进性升高。相当一部分人表现为进行性或恶性高血压，甚至发生脑卒中、心肾功能损害等。高血压合并低血钾应该考虑该病可能，肌肉无力和麻痹甚为多见。另有缺钾性肾损害表现，低血钾性心电图改变。血钠、钾，血醛固酮测定及超声、CT等影像学检查可资鉴别。
4.与嗜铬细胞瘤鉴别嗜铬细胞瘤主要为大量儿茶酚胺作用于肾上腺能受体所致，表现为阵发性高血压型者，平时血压不高，发作时血压骤升，SBP常达200～300mmHg，DBP可达130～180mmHg;有些表现为持续性高血压者伴阵发性加剧;有些患者可以表现为高血压和低血压交替，甚至出现休克。还可表现为畏热，多汗，低热，心悸，心动过速，心律失常，头痛，焦虑，渐渐消瘦等，严重者可以出现心力衰竭。便秘、腹部肿块亦可见;血尿儿茶酚胺测定、可乐定试验及CT、超声等影像学肾上腺检查可资鉴别。
治疗与调养
高血压病人常并发糖尿病、高脂血症及高尿酸血症等病，在选用降压药时还应注意药物对这些代谢的影响，如长期服用利尿药及卢受体阻断药能增高血糖及血脂，而ACEI及。受体阻断药却有助于降低血糖及血脂;利尿药增高血尿酸，而ATlRA中氯沙坦却降低血尿酸等。
(一)西医治疗
1.一般治疗高血压是老年人的一种常见病，对轻度患者应首选非药物治疗，其中包括降低体重、限制钠盐摄取、增加运动、限制饮酒、戒烟及松弛疗法等，
2.高血压肾损害的预防预防高血压肾损害的出现，必须早期进行降血压治疗，选择合适的降压药，将血压控制在合理水平。
(1)降压治疗的时机：20世纪90年代初，美国MRFIT(高血压多重危险因素干预试验)结果表明：血压正常偏高(135/85mmHg)的个体，发生终末肾衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)个体高2倍;而高血压为3级(180～209/110～119mmHg)或4级(>210/120mmHg)的病人，发生终末肾衰竭的危险性较正常血压个体高12倍。随着血压增高，高血压患者发生终末肾衰竭的危险性呈指数上升。所以，为有效地防止高血压肾损害发生，不但必须对3～4级高血压患者认真治疗，控制住高血压;而且，对1～2级轻症高血压患者，乃至血压正常偏高的个体也应积极治疗，包括非药物治疗，即减肥、戒烟、限制食盐摄入(<6g/d)、限量饮酒、适当增加体力活动及保持乐观情绪等。1～2级轻症高血压患者数量极大，必须给予充分重视。
(2)降压治疗的目标：传统概念是血压应该降低至140/90mmHg左右。但MRFIT已证实这一降压程度很不够，不能完全预防高血压肾损害发生。根据许多临床试验资料，现在认为若要有效预防良性小动脉性肾硬化症发生，平均动脉压(MAP)应控制于≤100mmHg，故血压宜降至130/85mmHg，降低收缩压及脉压尤其重要。而且，对于易于发生高血压肾损害的人群(并发糖尿病、高脂血症或高尿酸血症的病人)，血压需要降得更低。
(3)降压药物的选择：许多试验已证实，大多数高血压病人的肾脏小动脉处于收缩状态，肾血管阻力增高，而肾脏小动脉的持续收缩正是良性小动脉性肾硬化症发生的重要原因。为此，想最有效地预防良性小动脉性肾硬化症发生，则应选用能明显减低肾血管阻力的降压药进行治疗。在现代第一线降压药中，血管紧张素转换酶抑制药，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，钙通道阻滞药，p受体阻断药及。受体阻断药均能减少血管阻力。利尿药具有双向作用，如果利尿过度，细胞外容量下降，肾血管可发生收缩;但是，如果用药适量，细胞外容量正常，肾血管阻力仍将下降。因此，上述各种降压药临床均可选用。
3.良性小动脉性肾硬化症发生后高血压的治疗良性小动脉性肾硬化症发生后，高血压的治疗即应同肾实质性高血压的治疗一样，以保护残存肾单位、延缓肾损害进展为主要目的。
(1)控制血压的目标：传统的观点认为血压降得“过低”会减少心、脑及肾脏血流灌注，影响这些重要脏器功能。但是，近年这一观点已受到严重挑战，不少肾脏病学者已进行了各种临床试验对其重新审视;其中，20世纪90年代初美国国立卫生研究院领导的“肾脏病改变饮食试验”(MDRD)的研究成果尤引人注目。该协作组进行了多中心、大样本、前瞻性的临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓肾脏病病人肾损害进展的影响。其研究结果认定：对于尿蛋白超过1g/d(尤其出现大量蛋白尿)的肾脏病病人，MAP必须严格控制达92mmHg才能有效延缓肾损害进展，而且，在相同MAP水平上，降低收缩压(及脉压)比降低舒张压更重要。因此MDRD协作组推荐尿蛋白超过1g/d的病人应将血压控制达125/75mmHg。至于尿蛋白少于1g/d的肾脏病病人，肾实质性高血压应降到什么程度?MDRD试验未下结论。但是在MDRD试验中，尿蛋白少于1g/d的病人MAP被降到92mmHg与降到97mmHg预后无异。
(2)合理地选择药物：在能把血压降到目标值的前提下，要首选能更有效保护肾脏的降压药物。
ACEI：现已公认在全部降压药中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害进展疗效尤著。因此，应予首选。ACEI治疗高血压时其肾脏保护作用机制是什么?该类药能通过两种效应延缓肾损害进展，即血流动力学效应及非血流动力学效应。血流动力学效应是指改善肾小球内“三高”而发挥的效应：①ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内“三高”。②ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，故又能直接使肾小球内“三高”降低。因而能有效延缓肾损害进展。非血流动力学效应是指减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积而起的效应：①血管紧张素Ⅱ(AⅡ)能刺激肾小球细胞合成ECM，ACEI阻断了AⅡ产生，故能减少ECM生成。②AⅡ还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAD生成，故能使纤溶酶原转换成纤溶酶减少，进而使金属基质蛋白酶(MMP)产生减少，纤溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AⅡ能通过上述机制减少ECM降解;ACEI阻断了AⅡ生成，即有利ECM降解。所以，ACEI能减少肾小球内ECM蓄积，减慢肾小球硬化进展。
4.老年人降压治疗的特殊性老年人CKD和高血压的治疗及特殊性同青年肾脏患者一样，老年的CKD同样需注意原发病的治疗：如糖尿病，需要控制血糖等;严格控制血压，争取血压达标，如有原发/继发性肾脏病，应该注意肾病的控制。但老年人有其特点，所以治疗时需要注意：①注意非药物措施的实施。如控制体重、限制钠盐摄入等，注意到这些措施，往往可以加强药物效果作用。②平稳降压。对于持续性高血压，不宜降压过快、过猛，以免影响肾脏灌注而引起肾功能恶化，同时使用长效制剂，避免血压的波动。③合适的靶目标值。JVC-7、ISN高血压糖尿病肾病专业组等相继提出，糖尿病肾病早期的血压应控制在130/85mmHg、显性糖尿病肾病血压控制在125/75mmHg;慢性肾衰血压控制在130/85mmHg;老年患者的收缩压一旦控制达标，其舒张压也往往能较好地控制，但不可过低。目前还缺乏高龄(>80岁)患者的大样本的临床研究，因此对于高龄患者降压目标值应该根据患者的承受能力小心进行调节。④使用ACEI类药物时要注意高血压患者是否有肾动脉狭窄的可能。⑤掌握药物的适应证，避免直立性低血压的发生。
一般来说，中度或严重者就应采取药物治疗配合非药物疗法。药物治疗可以选择转换酶抑制药、钙拮抗药和利尿药(如氢氯噻嗪)，应选一个合适的降压药作为第一线药物，从小剂量开始，逐渐增加剂量。当不能控制血压时换用另一类药或联合用药。有些药物为两种降压药的复方制剂，服用更为方便，如肾功能损害不明显的患者可以使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片。使用具有不同作用方式的多种降压药联合治疗时，常在小剂量即可控制高血压，且药物不良反应小。降压药通常需长期服用，应定期测量血压，根据自觉症状和血压水平来调整用药剂量。用药产生一些不良反应后，可根据反应程度来调整用药剂量。血压不宜压得太低，高血压病人在起坐、站立等体位变动时动作宜慢，更不宜参加较为剧烈的运动。
5.恶性高血压致恶性肾小动脉硬化症的治疗恶性肾小动脉硬化症虽然发生率低，但病情凶险，有效的降压处理对改善患者的预后起重要作用，常需应用静脉用药，包括硝普钠、乌拉地尔等。但降压速度不宜过急、过快，以免造成肾脏、大脑及心脏等重要脏器的缺血。
(二)中医辨证治疗
原发性高血压在初发病阶段多按眩晕论治，肝阳上亢，阴虚阳亢为其重要的病机变化。但是，随着疾病的进展，出现靶器官损害，病理变化甚为复杂。有肾损害的患者，随着疾病的进行性发展，肾功能不全进行性加重，病机变化为虚实夹杂，虚为脾肾衰败，实为水湿、湿热、湿浊、瘀血和肝风等。随着原发性高血压患者生存时间的延长，特别是高血压肾损害、慢性肾功能不全患者的增多，对这些患者如何辨证论治是一个重要的课题。
1.肝阳上亢，清空被扰
[主症]眩晕，耳鸣，头胀痛，心烦易怒，失眠多梦，口苦胁痛，面红目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神紧张而头痛头晕发作或加重，舌红苔黄，脉弦。
[治则]平肝潜阳。
[方药]天麻钩藤饮加减。天麻12g钩藤30g，石决明30g，川牛膝30g，首乌藤30g，杜仲12g，栀子10g，黄芩12g，益母草30g，桑寄生12g，茯苓15g，龙骨30g，牡蛎30g，炒麦芽15g。若肝火偏盛，可加龙胆草、牡丹皮清肝泄热，或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清泻肝火。若兼腑实便秘者加大黄、芒硝通腑泻浊。
2.肝肾阴虚，虚阳上亢
[主症]眩晕，头痛，耳鸣，咽干，目睛干涩，腰膝酸软，健忘失眠，舌红少苔，脉细数。
[治则]滋补肝肾。
[方药]杞菊地黄汤加减。枸杞15g，菊花15g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g。茯苓15g，泽泻12g，白芍30g，珍珠母30g。目涩昏视者加石斛或合一贯煎加减;失眠多梦者加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎。
3.痰热内蕴，上扰清阳
[主症]眩晕，耳鸣，头痛头重，口苦黏腻，食欲缺乏，胸闷呕恶，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
[治则]清热化痰。
[方药]黄连温胆汤加减。黄连9g，枳实12g，竹茹9g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，石菖蒲12g，胆南星12g，黄芩12g，白术15g，泽泻12g。若眩晕、头重如蒙属痰浊中阻者改用半夏白术天麻汤加减。
4.脾肾气虚，水瘀互阻
[主症]神疲乏力，水肿，夜尿清长或夜尿增多，腰酸腿软，或有心悸、胸憋;和视物昏花等，舌体胖，舌质暗，边有齿痕，脉弦滑或细滑。
[治则]健脾益气，活血利水，佐以补肾。
[方药]防己黄芪糖和当归芍药散加减。黄芪15g，防己12g，白术12g，当归12g，川芎9g，赤芍、白芍各15g，黄芩15g，牛膝12g，茯苓15g，泽泻12g，车前草20g。如有肾小管功能损害，表现夜尿多，可另外加冬虫夏草2～3g或人工冬虫夏草制剂。如有白蛋白尿和临床蛋白尿，可以加白花蛇舌草30g，蛇莓10～15g，伴有水肿再加穿山龙12～18。
5.阴阳两虚
[主症]头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长或夜尿频多，阳痿遗精，舌淡嫩，脉沉无力。
[冶则]育阴助阳。
[方药]金匮肾气丸加减。肉桂6g，附子10g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g。若兼腰部刺痛，舌质黯淡者加桃仁、红花、牛膝。
(三)验方精选
益肾降压方(戴希文方)：黄芪15g，防己12g，白术log，茯苓15g，泽泻12g，当归12g，川芎9g，赤芍、白芍各15g，黄芩15g，益母草12g，车前草20g。
