晚期：有三种组织病理表现型。A型：构成假小叶，纤维带纤细、均匀，其内几无细胞结构，有时可见胞核固缩的肌成纤维细胞，组织学表现为大结节型。肝细胞形态正常，无炎症表现。B型：纤维带宽窄不等，宽大者可形成局部纤维瘢痕，时发现纤维带“蟹爪”样分支向肝实质扩展、延伸，进而将其分割成三五成群的细胞岛。肝细胞固缩，也无明显炎细胞浸润。C型：假小叶中央显著的出血性及凝固性肝实质坏死，常可累及多个假小叶，残存的肝细胞有的形成假腺腔，炎细胞浸润不明显。纤维带区见有血管阻塞及坏死。
上述分期，不仅依据肝实质及肝间质病变的差别，还以不同纤维成分在组化、免疫组化的表达差异为根据。早期肝硬化经治疗多数可以逆转，中期肝硬化逆转为慢性乙型肝炎者占27%，而转变为晚期肝硬化者占58%，12.5％转变为肝癌。
（李敏、申伟）
鉴别诊断
与病毒性肝炎的临床表现有相似之处，容易混淆的疾病有以下几种，在诊断病毒性肝炎时需加以鉴别并予以排除。
一、肝外梗阻性黄疸
对有梗阻性黄疸表现的患者，应首先予以鉴别。梗阻性黄疸患者有皮肤瘙痒，大便色浅发白，血胆红素升高，以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性，尿胆原和尿胆素减少或消失，血清胆固醇、γ-GT、碱性磷酸酶升高等症状。对这类患者还应鉴别是肝内淤胆，还是肝外梗阻性黄疸。鉴别的意义是因为二者的治疗方法不同。
引起肝外梗阻性黄疸的常见疾病是胆石症、胆管炎、胰头癌、乏特壶腹癌、胆管癌、胆道囊肿、肝门淋巴结肿大等，这些疾病使肝外胆管梗阻，从而出现梗阻性黄疸，一般需要外科治疗。而肝内淤胆是由于肝脏疾病，如病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、寄生虫性肝病、自身免疫性肝病等使胆色素排泄障碍所致，需要内科治疗而不宜用外科手术。
肝内淤胆及肝外梗阻性黄疸的鉴别，除有引起梗阻性黄疸不同疾病的各自临床表现外，最简便、也是最重要的检查方法，就是B型超声波检测，CT检查也是鉴别诊断的重要方法。采用诊断性治疗的方法：泼尼松15mg，每日3次，连服5天，或苯巴比妥15mg，则每日2次，30mg，则每晚1次，连服5天，总胆红素下降40μmol/L以上，提示为淤胆性肝炎，否则以肝外阻塞性黄疸可能性大。如有肝内、外胆管明显扩张，有时有胆囊增大，则可诊断为肝外梗阻性黄疸，应由外科治疗，否则为肝内淤胆，应由内科进一步检查病因及治疗。
二、胆囊炎、胆管炎
临床可有黄疸及血清ALT升高等肝功能异常，易与病毒性肝炎混淆。但此类病人以往可有多次胆囊炎或胆管炎发作史，多以寒战、高热起病，并伴有上腹部及右上腹部剧烈疼痛、上腹部及右上腹部有明显压痛和肌紧张、Murphy征阳性、末梢血白细胞及中性粒细胞明显升高，并有核左移现象。B超可显示有胆囊炎及胆管炎影像学改变。另一重要特点是黄疸及肝功能异常随着胆囊炎或胆管炎的发作而出现及升高，随着其消退或缓解而迅速降低或恢复正常。故可与病毒性肝炎鉴别。
三、胆石症
肝内外胆管结石，临床表现可无发热、腹痛而以尿黄、食欲减退、餐后上腹饱胀不适、嗳气等为主诉，并伴有肝功能异常，类似轻症急性黄疸型肝炎。也有的病人表现为上腹部和右上腹部剧烈的胆绞痛，以往可有多次胆绞痛发作史。鉴别诊断除肝炎病毒标记物检测外，B型超声检测可见胆囊及胆管内有结石的影像学改变。
四、胰头癌
本病在中年以上男性患者较多见。主要表现为无痛性、进行性梗阻性黄疸，消瘦明显。查体有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。X线上消化道钡餐造影检查，可见十二指肠肠曲扩大，十二指肠降部内侧有压迹、狭窄、充盈缺损或黏膜破坏的表现。B超和CT检查，除有肝内、外胆管扩张及胆囊肿大等肝外胆管梗阻的表现外，还可发现有胰头增大。用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可进一步诊断。
五、乏特壶腹周围癌
因癌体容易发生坏死及出血，故本病表现有上消化道出血，重则出现黑便，轻则大便潜血阳性，并有贫血。黄疸可因癌肿坏死脱落、梗阻减轻而波动性升高及降低。此外，壶腹周围癌易并发胆管炎，可出现寒战和高热。
因此，如出现贫血、胆管炎及波动性黄疸，大便潜血阳性，为壶腹周围癌的临床表现特点，有助于诊断和鉴别诊断。可进一步作B超、CT及ERCP，对确定诊断帮助很大。
六、药物性肝炎
很多药物均可引起肝脏损害，发生药物性肝炎，临床表现与病毒性肝炎相似，需要加以鉴别。常见药物有扑热息痛、水杨酸制剂包括阿司匹林；异烟肼、利福平；抗甲状腺药物如丙基或甲基硫氧嘧啶、他巴唑等；麻醉药如氟烷；尚有甲基多巴、甲基睾丸酮及多种抗生素等。如有应用上述药物史，停药后肝脏损害可以恢复，如再次服药又出现肝损伤者，应考虑为药物性肝炎。
在肝脏损害的表现中，黄疸最常见，按发病机制分为肝细胞毒性损害、过敏反应性肝损害和药物干扰胆红素代谢三大类。药物性黄疸的临床表现和实验室检查并无特异性，加之我国人群HBsAg携带率较高，因而往往被误诊为病毒性肝炎。诊断主要依靠详细的服药史和停用可疑药物后的反应。
药物性胆汁淤积多为氯丙嗪所致，发生率约1％。可有短期发热和消化道症状。如病人为HBsAg携带者，易被误诊为淤胆性肝炎。诊断要点：①常在服用可疑药物后3～4周内出现，停药后病情好转；②伴有其他过敏现象，如皮疹、关节肿痛、嗜酸粒细胞增加等。
重症药物性肝病和中毒性肝病，可出现急性或慢性肝坏死。常见原因有抗结核药、扑热息痛、有机磷、灭鼠药、毒蕈等，所致肝肾损害和中枢神经系统症状类似急性重型肝炎。详细的服药史、毒物接触史或进食毒蕈史，是最可靠的诊断依据。
七、酒精性肝炎
酒精性肝炎是指病人有长期酗酒史，禁酒后肝脏损伤可以改善及恢复者。
八、寄生虫性肝病
常见有疟疾、血吸虫病和中华分支睾吸虫病，均可引起肝脏损害，需与病毒性肝炎鉴别。急性和慢性血吸虫病人均可出现ALT升高，而血清胆红素多在正常范围。鉴别要点：①疫水接触史；②外周血嗜酸粒细胞增多；③乳胶凝集试验检测血吸虫卵抗体阳性；④粪集卵或集卵孵化阳性。
有70％～90％的钩虫病伴黄疸，并有黄疸出血型钩虫病。诊断：①有疫水接触史；②畏寒、发热、腓肠肌酸痛、眼结膜充血、淋巴结肿痛；③蛋白尿、肾损害；④病原体阳性和凝溶试验阳性。
九、其他病毒引起的肝炎
除常见乙肝病毒外，其他病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒如ECHO、Coxsackie病毒等，均可引起肝炎。其临床表现很难与病毒性肝炎区分，只能依赖病原学检查。上述病毒引起的肝炎，以CMV和EBV较多见。可检测血清抗-CMVIgM抗体和抗-EBVIgM抗体进行鉴别。
十、自身免疫性疾病
病毒性肝炎尤其是淤胆性肝炎需与原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化相鉴别。原发性硬化性胆管炎多见于男性患者，临床表现主要为进行性梗阻性黄疸，肾上腺皮质激素治疗可能有效。诊断依靠ERCP，可见肝内、外胆管有狭窄、扩张、迂曲等胆管慢性炎症的表现。原发性胆汁性肝硬化多见于40～60岁的女性患者，病情呈缓慢进行，临床表现为进行性梗阻性黄疸，伴肝脾肿大。本病主要病变是肝内小胆管的非化脓性炎症与梗阻，90％以上患者血清抗线粒体抗体阳性，有助于本病的诊断，确诊有赖于肝活检。
此外，尚有自身免疫性肝炎，临床与病毒性肝炎表现相似。此病女性患者多见，病情缓慢进行，除有肝损害外，可伴有多系统损害，如有关节疼痛、皮疹、浆膜炎、心脏、肾脏及血液系统受损的症状。血清IgG、IgM明显升高，血沉明显增快，血清抗核抗体等自身抗体阳性。肝组织活检有助于诊断。肾上腺皮质激素治疗有较好的疗效。
十一、脂肪肝
患者多有短期内体重过度增长的历史或酗酒历史。临床可表现为肝脏肿大，血清ALT活性升高，易与病毒性肝炎混淆。但脂肪肝多发生于肥胖患者，临床常表现为食欲亢进，无困倦和乏力，体重不断增加；血脂升高；血清ALT一般仅呈轻度或中度升高；B超有脂肪肝影像学改变，单纯脂肪肝者无病毒性肝炎的病原学指标。B超引导下肝组织学检查，可见大量肝细胞脂肪变，而无炎症病变，可以协助诊断。要注意区别单纯脂肪肝和慢性肝炎合并脂肪肝。
妊娠急性脂肪肝患者，病初常伴有腹痛、严重出血和肾损害，但ALT异常程度与病情严重程度不呈正比。黄疸明显，但胆红素及尿胆原均阴性。B超可见脂肪肝波形。
十二、肝豆状核变性
肝豆状核变性又称Wilson病。临床表现为儿童及青少年发生原因不明显的肝硬化，并有震颤、舞蹈样动作、肌肉僵硬和精神障碍等，有以上症状者应怀疑为本病。进一步可检查角膜色素环及检测血清铜蓝蛋白。如有角膜色素环及血清铜蓝蛋白低于20mg/dl，即可诊断为肝豆状核变性。
十三、先天性非溶血性黄疸
本病可表现黄疸，易与病毒性肝炎混淆。有直接胆红素增高型如Dubin-Johnson综合证（慢性特发性黄疸）、Roter综合证等，以及间接胆红素增高型如体质性肝功能不良（Gilbert病）二类。多为家族性发病，自幼即有黄疸，呈慢性黄疸。出现感染、劳累、饮酒、妊娠和手术等诱因时黄疸加重，上述诱因消除后黄疸减轻，黄疸呈波动性。血清ALT常正常。自觉症状较轻，无溶血表现。Dubin-Jonson综合证为肝细胞胆汁分泌的先天性缺陷，使结合胆红素的转运和排出发生障碍，返流入血所致，在肝活检时肝组织外观呈黑褐色，镜检肝细胞有大量褐黑色素沉着可资鉴别。而Roter综合证及Gilbert病的肝组织象正常。Gilbert病肝炎病毒标记物阴性，尿胆红素阴性，苯巴比妥治疗有效。
十四、传染性单核细胞增多症
本病部分病人伴有黄疸，其临床特点为咽峡炎、颈淋巴结肿大，外周血大量异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性。
十五、妊娠特发性黄疸
本病多在妊娠后期发生，分娩后消退，再度妊娠可复发，常有家族史。临床多以皮肤瘙痒起病，先痒后黄，而消化道症状不明显。
（耿庆霞）
