（4）肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。
急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标：
（l）HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBS阳转；
（2）急性期抗-HBCIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。
慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎症状，并有一种以上现症，HBV感染标志阳性。
慢性携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
3．丙型肝炎
急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。
慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎症状，血清抗-HCV阳性，或血清和（或）肝内HCVRNA阳性。
4．丁型肝炎：HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV-HBV同时或重叠感染。
急性HDVHBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDIgM阳性，抗-HDIgG低滴度阳性；或血清和（或）肝内HDAg、HDVRNA阳性。
HDV-HBV重叠感染：慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和（或）HDAg阳性，或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性，肝内HDVRNA和（或）HDAg阳性。
慢性丁型肝炎诊断临床符合慢性肝炎，血清抗-HDIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和（或）HDAg阳性。
5．戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1∶20，或斑点杂交法或聚台酶链反应（PCR）检测血清和（或）粪便HEVRNA阳性。检测抗-HEVIgM的试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEVfIgM可作为诊断参考。
（三）确立诊断
凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病例，经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（Coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染（Super-infection）。确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如：
1.病毒性肝炎（甲型；甲型乙型同时感染）
急性黄疸型（急性无黄疸型）
2．病毒性肝炎（乙型；乙型丁型重叠感染）
慢性（中度）
炎症活动程度2；纤维化程度3
3.病毒性肝炎（丙型）
亚急性重型早期（中期晚期）
4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：
（1）病毒性肝炎（甲型；戊型）急性黄疸型
（2）HBsAg携带者
对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：①急性（慢性）病毒性肝炎（病原未定）或②慢性肝炎（病毒性或自身免疫性未定）。
三、病理组织学诊断
急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外，有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级（G0-4）、分期（S0-4），划分标准力求具体，这样既有利于统一标准，也有利于动态观察、监测疗效及积累科研资料，深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。
对肝穿标本建议作连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色，显示肝内纤维化程度，同时作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原位杂交及原PCR，以助确定病原及病毒复制状态。
（一）急性病毒性肝炎
1．急性轻型肝炎：主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变（主要见于丙肝）、点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增生（丙肝常较明显）。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床具黄疸者，这种改变比较明显。有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著，而其它各型比较明显。甲型、戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝时常可见到淋巴细胞、浆绸胞浸润于肝小叶周边，甚至出现肝细胞脱落，类似碎屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
2．伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状坏死外，其余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转为慢性。
（二）慢性病毒性肝炎
慢性肝炎病理诊断应包括病因，并按照病变程度分为轻、中、重三度。
1．轻度慢性肝炎：（包括原CPH、CLH及轻型CAH）G1-2，S0-2
（l）肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体。
（2）汇管区有（无）炎细胞浸润，扩大，可见轻度碎屑坏死。
（3）小叶结构完整。
2.中度慢性肝炎：（相当于原中型CAH）G3，S2-3
（1）汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死。
（2）小叶内炎症重，伴桥形坏死。
（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3.重度慢性肝炎：（相当于原重型CAH）G4，S3-4
（1）汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。
（2）桥形坏死范围广泛，累及多数小叶。
（3）多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬变。
PN：碎屑坏死（Piecemealnecrosis，PN）
表11-3慢性肝炎分级分期标准
炎症活动度（G）纤维化程度（S）
级汇管区及周围小叶内期纤维化程度
0无炎症无炎症0无
1汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶1汇管区扩大，纤维化
2轻度PN（轻型CAH）变性，点、灶状坏死2汇管区周围纤维
3中度PN（中型CAH）变性，坏死重或见BN3无肝硬
4重度PN（重型CAH）
BN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常4早期肝硬变或肯定的肝硬变
CLH：[HT〗汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1~3
汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准。
轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小。
中度，大部汇管区受累，界板破坏范围可达50％，小叶周边明显。
重度：扩大的汇管区周围PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。
可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。
BN：桥形坏死（Bridgingnecrosis，BN）
为较为广泛的融合性坏死，根据连接部位不同分三类：
1．汇管区-汇管区（P-P）BN，主要由汇管区炎症及PN发展形成。
2．汇管区-小叶中央（P-C）BN，沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，伴PN，常致小叶结构破坏。
3．中央-中央（C-C）BN，二个小叶中心带的坏死灶相融合，这类BN较易愈合。慢性肝炎病理诊断包括病因，病变程度（分级、分期）。
（三）重型肝炎
1．急性重型肝炎：临床表现为重型肝炎，肝细胞呈大块性（坏死面积≥肝实质的2/3）或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。
2．亚急性重型肝炎：病理学形态表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积≤50％）；小叶周边出现团块状肝细胞再生；小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。
3．慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
（四）肝硬变
1.活动性肝硬变：肝硬变伴明显炎症。
2．静止性肝硬变：假小叶周围间隔内炎细胞少。
病毒性肝炎的治疗原则
病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。
一、一般处理
（一）休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。
（二）营养：病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。
二、药物治疗
各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。
（一）急性肝炎
1.甲型肝炎：不变慢性，主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。
2.乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。
3.丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗，见《附件》。
4.丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。
5.戊型肝炎：同甲型肝炎治疗。
（二）慢性肝炎
应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理治疗等措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。
（三）重型肝炎
以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法，维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品、含高支链氨基酸的多种氨基酸，应用抑制炎症坏死及促肝细胞再生的药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。
（四）慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者
可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其作肝穿检查，以便进一步确诊和作相应治疗。
抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎
一、目的
抗病毒治疗的目的是：①抑制病毒复制，减少传染性；②改善肝功能；③减轻肝组织病变；④提高生活质量；⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。
二、α干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎
（一）α干扰素治疗慢性乙型肝炎
1.治疗指征：符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合α干扰素治疗：①HBV复制HBeAg阳性及HBVDNA阳性；②血清ALT异常。
2.符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗：①血清胆红素升高＞2倍正常值上限；②失代偿性肝硬化；③自身免疫性疾病；④有重要脏器病变（严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）。
3.剂量及疗程：①剂量：3MU～5MU/次，推荐剂量为5MU/次。②用法：每周3次，皮下或肌肉注射，疗程4～6个月，可根据病情延长疗程至1年。可进行诱导治疗，即在治疗开始时，每天用药一次，0.5～1个月后改为每周3次，至疗程结束。③疗效评价：疗程结束时评价近期疗效。停药后追踪观察，随访6～12个月，评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。
4.慢性乙型肝炎的疗效评定标准：①完全应答（显效）：ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转。②部分应答（有效）：ALT复常，HBVDNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性。③无应答（无效）：未达到上述指标者。④持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药6～12个月仍为显效或有效者。⑤复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBV-DNA阳转者为复发。
5.α干扰素的不良反应及其处理：①治疗初期常见感冒样综合证：多在注射后2～4个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状，如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐。治疗2～3次后逐渐减轻。对感冒样综合证可于注射后2小时，给扑热息痛等解热镇痛剂，对症处理，不必停药，或将注射时间安排在晚上。②骨髓抑制：出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降，要严密观察血象变化。当白细胞计数＜3.0109/L或中性粒细胞计数＜1.5109/L，或血小板计数＜40109/L时，需停药，并严密观察，对症治疗，注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察。③神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。④出现失眠、轻度皮疹时，对症治疗，可不停药，有时可出现脱发。⑤少见的副反应有：癫痫、肾病综合证、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症状时，应停药观察。⑥诱发自身免疫性疾病：如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合证、血管炎综合证和Ⅰ型糖尿病等，停药可减轻。
（二）干扰素治疗丙型肝炎
1.治疗指征：①血清HCVRNA（+）和（或）抗-HCV（+）；②血清ALT升高（除外其他原因），或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行α干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用α干扰素治疗，可减少慢性化。
2.剂量及疗程：α干扰素3MU/次或组合干扰素9～15μg/次，3次/周。治疗4～6个月，无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第1个月，1次/日。疗程结束后随访6～12个月。
3.疗效判断标准：
（1）治疗结束时应答：①完全应答：ALT复常及HCVRNA转阴。②部分应答：ALT复常但HCVRNA未阴转，或HCVRNA转阴但ALT未复常。③无应答：ALT仍异常，HCVRNA仍阳性。
（2）停药后6～12个月应答：①持续应答：停药6～12个月内仍完全应答者。②复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCVRNA阳转者。
三、核苷类似物临床应用
核苷类似物可抑制病毒复制。目前，治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长，否则容易复发，但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中，应注意发生神经肌肉疼痛。
治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷（利巴韦林）。但三氮唑核苷可发生溶血性贫血。当Hb≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L时应停药。孕妇禁用。育龄期男女在用药期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗结束后，应继续有效地避孕至少6个月。
（张燕、张萍、张新华）
二、慢性乙型肝炎防治指南
（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订）
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示。
