必须选用足量的抗生素。上消化道穿孔时青霉素和链霉素或头孢菌毒均可有效。肠管中下部病变引起穿孔时会造成复杂的混合感染，其中以大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（类杆菌为主）三者较为常见。联合应用抗生素时，可加用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素和甲硝唑。在感染菌种及药敏明确后可改用更为有效的抗生素。患者感染严重，在抗生素品种较全的医院可用以下方案：
金黄色葡萄球菌：青霉素，氨卞青霉素，苯唑青霉素，庆大霉素，或第一代头孢菌素（头孢唑啉）。
链球菌：青霉素，头孢唑啉等。
革兰阴性杆菌：庆大霉素，氧哌嗪青霉素，第二代头孢菌素（头孢羟唑、头了然呋新），第三代头孢菌素（头孢唑肟、头孢哌酮、头孢三嗪）。
绿脓杆菌：第三代头孢菌素（头孢他定、头孢哌酮），呋苄青霉素，丁胺卡那霉素等。
厌氧菌：甲硝唑、氟嗪酸，亚胺硫霉素－西拉司丁纳等。
真菌：两性霉素B，5－氟胞嘧啶（5－FC），酮康唑，氟康唑等。
5．补充热量和营养
急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，每日需要热量达12．6～16．7KJ。热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使患者的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸，支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食的患者应及早考虑用静脉内高营养；手术时已做空肠造口的患者，可用高营养法。
6．镇定、止痛、吸氧
可减轻患者的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定及手术后的患者，可用唛啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。
（三）手术治疗
1．麻醉方法
多选择硬膜外麻醉或全身麻醉，个别重危休克患者可用局疗麻醉。
2．处理原发病
治疗腹膜炎的病因，手术切口以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾做过腹部手术，可经原切口或其附近做切口。开腹后要小心肠管，如腹内脏器与腹膜黏连，要避免分破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，不要过多地解剖和分离以免感染扩散。为了找到病灶可分离一部分黏连。查清楚腹膜炎的病因后，决定处理方法，胃十二指肠溃疡穿孔的患者，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。如穿孔时间长，腹内污染严重或患者全身情况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合，坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。
3．清理腹腔
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。患者高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前可向腹腔内放入适量抗生素。
4．引流
要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅管、橡胶管、双腔管、烟卷引流条。管子的前端要剪数个侧孔，放在病灶附近和盆腔底部，有的要放在膈下或结肠旁沟下方。严重的感染，要放两条以上的管子，并可做腹腔冲洗。放引流管的指征是：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔修补，预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
§§§第3节腹腔脓肿
急性腹膜炎局限后，残留的脓液未吸收尽，积存在腹壁、脏器、肠系膜、肠管间，多为大网膜黏连所包围，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿。
一、膈下脓肿
（一）病理
患腹膜炎时，消化道的细菌、厌氧菌多是混合生长，如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、无芽胞的类杆菌如脆弱的类杆菌等，直接顺脓液达到膈下，亦可由门静脉系统和淋巴系统达膈下。多先有膈下炎症和积液，约70％的患者经手术或药物治疗后可吸收；30％的患者发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓液常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。
小的脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎、胸水；亦可穿透胸腔。个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流。也有的腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如患者的身体抵抗力低下可发生败血症。
（二）临床表现
早期往往被原发病或手术后的反应所掩盖，一般多在原发病好转后又出现感染症状。①全身症状：发热，初为张弛热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部可有持续印痛，咳嗽，深呼吸时加重。痛疼常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。
（三）治疗
膈下脓肿较小时，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收。较大的脓肿会造成患者衰弱出现严重并发症，如穿破至胸腔、腹腔或引起大出血，首选手术治疗。同时应用抗生素及输液、输血等支持治疗。膈下脓肿的手术途径有三种：
1．经前腹壁肋缘下切口
适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全面最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有黏连，只要不分破黏连，脓肿不会流入腹腔或扩散。
2．经后腰部切口
适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后。检查肝下、肝后，左侧检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。
术前应在透视下定位，术后如能在B超下定位更好。
3．经胸壁切口
适合于肝右叶上间隙的高位脓肿。易于从外侧引流者，分两期进行：第一期在胸右侧第8或第9肋骨处做切口，并切除一段肋骨直到胸膜外，用磺仿纱布填塞伤口，造成胸膜与膈肌黏连。5～7天后行二期手术。仍经原切口穿过黏连的胸膜和膈肌进行穿刺，吸出脓液后在穿刺处沿针头方向切开胸膜和膈肌，吸除脓液，放置引流管。此法操作简单不致污染胸腔。缺点是需要分期进行，引流不够及时。
二、盆腔脓肿
盆腔脓肿常是盆腔内化脓性疾病的后果。盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。
1．临床表现
腹膜炎过程中，除体温下降后又升高或弛热不退，脉速等全身症状外，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有黏液便、尿频、排尿困难。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠或肿肿，可做后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断。腹部B超检查可以诊断有无脓肿及大小、位置等，CT可做出诊断。
2．治疗
盆腔脓肿未形成时，应用药物治疗，辅助以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热治疗。形成小脓肿时经过治疗可自行吸收。脓肿较大者，须手术治疗。一般用或硬小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放软像皮管引流3～4天。已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流。
三、肠间脓肿
脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛黏连，可以发生不同程度的黏连性肠梗阻。患者出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。如脓肿自行穿破入肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大小便排出。X线检查有时发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。B超、CT检查可探到较大的肿脓。应用抗生素、局部热敷、物理透热及全身治疗。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管形成肠瘘，故手术必须小心、仔细。
