意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍的一种脑功能紊乱。
一、病因及发生机制
（一）病因
1.颅脑疾病包括：①脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜出血、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅内占位性病变，如脑肿瘤；③颅脑外伤，如脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、颅内血肿等；④脑细胞异常放电，如癫痫；⑤颅内感染，如脑膜炎、脑炎、脑型疟疾等。
2.全身严重感染中毒性肺炎、败血症、中毒型痢疾、伤寒等。
3.心血管疾病严重休克、Adams-Stokes综合征。
4.内分泌与代谢障碍甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、尿毒症、肝性脑病等。
5.中毒有机磷农药、一氧化碳、酒精、安眠药等中毒。
6.水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯性碱中毒等。
7.物理性损害中暑、触电、溺水、日射病等。
（二）发生机制
意识由两个部分组成，即意识内容和“开关”系统。意识内容即大脑皮质层功能活动，包括思维、记忆、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持联系的能力。意识的“开关”系统包括感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统），该系统可激活大脑皮质使之维持兴奋性，使机体处于觉醒状态，并在此基础上产生意识内容。清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构上行系统被阻断，均可发生意识障碍。
二、临床表现
（一）主要表现
1.嗜睡是最轻的意识障碍，也是意识障碍早期的表现，患者处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激停止后很快又再入睡。
2.意识模糊是较嗜睡为深的一种意识障碍，病人意识水平轻度下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。思维和语言不连贯，可出现错觉与幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.昏睡是接近于不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒，若有强烈刺激（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷为最严重的意识障碍，按程度不同可分为以下几种。
1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反射。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射存在。生命体征一般无明显改变。
2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激可出现防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。
3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对所有刺激全无反应。深浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有异常改变，可有排尿、排便失禁。
（二）其他表现
1.身体反应：意识障碍病人的感知能力和对环境的识别能力均发生异常改变。处于意识模糊或谵妄状态的病人，由于有定向力的丧失、躁动不安、错觉、幻觉等，容易发生外伤。昏迷病人，由于无自主运动，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排便、排尿控制能力丧失及留置导尿管，免疫功能低下等原因，容易引起肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良、关节强直和肢体肌肉挛缩畸形等并发症。
2.心理社会反应：意识障碍病人生活不能自理，进食、穿衣甚至排便均需他人照顾，因此，病人的家人及亲属往往为照顾病人所付出的时间、体力、精力、经济所困扰，从而产生照顾者角色困难。
3.伴随症状：如伴呼吸缓慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、有机磷农药中毒等；伴发热，若先发热后有意识障碍见于重症感染性疾病，如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、伤寒等，先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下隙出血、巴比妥类药物中毒等；伴瞳孔散大，见于酒精、******等中毒、低血糖状态、癫痫等；伴瞳孔缩小，见于有机磷中毒、吗啡类及巴比妥类药物中毒等；伴心动过缓，见于颅内压增高、高度房室传导阻滞等；伴高血压，见于高血压脑病、脑血管病、尿毒症等；伴低血压，见于各种原因引起的休克；伴皮肤黏膜出血点、淤斑，见于严重感染和出血性疾病。
三、护理评估要点
1.病因或诱发因素评估：病人有无引起意识障碍的相关病史，如有无高血压病、心脏病、肾脏病、肝脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、癫痫等病史，有无外伤史，有无服用药物或毒物接触史等。评估病人可能存在的相关发病诱因，如对糖尿病酮症酸中毒病人，应询问有无感染、饮食失调、停用胰岛素或胰岛素用量不足、精神创伤等现象；对脑出血昏迷病人，应询问有无精神过度紧张或情绪激动等。
2.意识障碍的特点：根据病人的语言反应、回答问题是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动状况、瞳孔大小及对光反射、角膜反射等判断有无意识障碍及程度。也可按Glasgow昏迷评分表对意识障碍的程度进行评估。评分项目包括睁眼反应、言语反应和运动反应。应用时分测3个项目，并予以计分，而后再将各项目分值相加求其总和，即可得到意识障碍的客观评分。GCS总分范围为3-15分，14-15分为正常，8-13分提示意识障碍，≤7分为浅昏迷，<3分为深昏迷。
3.伴随症状评估：病人是否伴有呼吸缓慢、发热、瞳孔散大、瞳孔缩小、心动过缓、血压改变、皮肤出血点、淤斑等。
4.身体反应评估：病人有无口腔炎、角膜炎，有无压疮形成，有无排便、排尿失禁，有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限等。
5.心理社会反应评估：亲属有无照顾者角色困难。
四、护理诊断和合作性问题
1.急性意识障碍：与脑出血有关；与肝性脑病有关。
2.清理呼吸道无效：与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。
3.有误吸的危险：与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。
4.口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。
5.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。
6.排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。
7.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。
8.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。
9.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动丧失有关；与意识障碍所致排便、排尿失禁有关。
10.躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失有关。
11.有废用综合征的危险：与意识障碍自主运动丧失有关。
12.有感染的危险：与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。
13.照顾者角色困难：与长期昏迷导致家属照顾者角色不当有关。
小结
本章主要介绍常见症状的评估。发热的病因很复杂，而最常见的病因是感染。发热的程度、分期、热型、身体反应为主要的评估项目。疼痛为临床常见的症状之一。应熟悉常见部位疼痛的主要病因，重要的评估项目是疼痛的部位、性质与程度、时间、诱发、加重及缓解因素。呼吸困难主要病因是呼吸和循环系统疾病，其中肺源性呼吸困难分为吸气性、呼气性、混合性，评估要点是观察呼吸的频率、节律与深度的客观表现，此外，起病方式和心理反应重点评估。咳嗽是一种保护性的反射，通过咳嗽可将呼吸道的分泌物和异物排除体外，评估时应注意咳嗽的性质、时间、痰的性状、颜色、量和气味。清理呼吸道无效是其重要的护理诊断。咯血和呕血是两种性质完全不同的症状，在评估时必须加以鉴别，评估重点是出血量和身体反应。按病因黄疸可分为溶血性、肝细胞性、阻塞性、先天性，评估时应注意各类黄疸的特点。意识障碍是一种较为严重的症状，常见的原因是感染、外伤、颅脑疾病、心血管疾病、急性中毒等。意识障碍的程度和身体反应是重要的评估项目，其主要护理诊断为：有误吸的危险、有皮肤完整性受损的危险、躯体移动障碍。
思考题：
一、简答题
1.发热的常见病因有哪些？试述其临床过程及特点。
2.肺源性呼吸困难分哪几型？各型有何特点？
3.何为小量、中量、大量咯血？为什么咯血的病人会出现窒息？有何表现？
4.如何鉴别呕血和咯血？
5.意识障碍的临床表现按其程度分为哪几种？主要的护理诊断有哪些？
二、论述题
1.试述全身性水肿的分类及各类的特点。
2.试述呕血的常见病因、评估要点。如何进行呕血量的判断？
