一、应用降糖药物有哪些原则
糖尿病的药物治疗对患者病情的稳定非常重要，但若应用不慎，不仅难以达到理想的治疗水平，还可能引发其他危险情况的发生。因此，患者在开始应用降糖药物时应遵循以下原则。
1.开始采用降糖药物治疗的时间
有些糖尿病患者通过单纯的饮食和运动治疗，就能够将血糖维持在正常水平达数年之久。另外，在患病初期没有必要使用降糖药物，如果擅自服用降血糖药物，还可能造成低血糖、全身无力等情况。因此，只要血糖能控制在满意水平，就不要过早开始使用降血糖药物。
大多数患者在开始药物治疗前，都需要先进行1～3个月的饮食治疗和运动治疗。只有在血糖水平仍不理想的情况下，才开始使用降糖药物。尤其对于2型糖尿病患者来说，只要血糖水平能够维持在200～300mg/dl的范围内，并且没有明显的糖尿病症状，就可以先通过饮食治疗和运动治疗来保持血糖水平的稳定。
2.选用哪一类降糖药物有讲究
选用降糖药物的一般原则是：体重正常或轻度消瘦的糖尿病患者，适用于磺脲类降糖药物；肥胖型患者则首选双胍类降糖药物。如果体重正常或消瘦型糖尿病患者使用了双胍类降糖药物，很可能出现低血糖、全身乏力、体重继续减轻等情况；而如果肥胖型患者应用了磺脲类降糖药物，不仅血糖水平难达理想状态，且可能出现体重反而增加的情况。
3.根据病情严格控制用药剂量
降糖药物的用药剂量需要由医生进行调节，一般在开始治疗时都应从小剂量开始使用，随病情的变化再做调整。确定降糖药物的使用剂量必须非常慎重，患者在服药1～2周后，就应及时进行血糖检测，根据血糖水平调整用药剂量。
另外，如果是血糖水平已经调节得较为理想的患者，可以在医生的指导下逐渐减少用药剂量，但不可擅自停止用药或减少药量。
4.在什么情况下可以考虑联合用药
在使用某种降糖药物的同时，如果治疗效果不理想，而且增加药量后效果仍不明显，则可以将两种降糖药物联合使用，即将两种不同类型的药物合并使用。例如将磺脲类降糖药物和双胍类降糖药物一同使用，而非将两种名称的同类型药物一同使用。
二、西药治疗糖尿病概述
目前用于治疗糖尿病的西药主要包括口服降糖药物和胰岛素注射剂两大类。它们各有优缺点和适应证。应根据患者的自身病情有针对性地进行选择。
1.口服药物
治疗糖尿病常用的口服降糖药物以磺脲酮类、双胍类药物为主，另外还有α-葡萄糖酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等。
（1）磺脲类降糖药。磺脲类药物只能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，而不能增加胰岛素的生物合成，因而临床上主要用于尚保存有相当数量的分泌胰岛素的胰岛β细胞功能、无急性并发症的2型糖尿病的治疗，也可与胰岛素联合使用。此类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、增强外周组织的敏感性或减少肝糖原输出等途径发挥降糖作用。主要有：第一代药物为甲苯磺丁脲；第二代药物为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。
（2）双胍类降糖药。该类药主要通过抑制肠道吸收葡萄糖、抑制肝糖原分解或增加周围组织对葡萄糖的利用等途径来发挥降糖作用，主要有苯乙双胍、二甲双胍等。可用于轻度2型糖尿病患者，对于肥胖性2型糖尿病患者尤其适合，也可与磺脲类药物或胰岛素联合使用。
（3）α-葡萄糖酶抑制剂。此类药物的主要作用是抑制糖类在小肠内的吸收，主要有阿卡波糖、米格列醇等。临床上主要用于2型糖尿病的治疗。
（4）噻唑类药物。此类药物为胰岛素增敏剂，通过提高周围组织细胞对胰岛素的敏感性、改善糖代谢来发挥降糖作用，主要有罗格列酮、曲格列酮、派格列酮、赛格列酮等。在临床上主要用于2型糖尿病的治疗。
2.注射胰岛素
许多糖尿病患者都需要采用注射胰岛素来治疗。应用胰岛素治疗可以有效地纠正糖尿病患者体内的多种代谢障碍。
（1）什么情况下需用胰岛素治疗。1型糖尿病患者、口服降糖药无效的2型糖尿病患者，以及糖尿病患者伴发急性并发症、严重慢性并发症（尤其是肝肾功能不全者），或在遭遇外伤等应激状况时均可采用胰岛素注射治疗；各种继发性糖尿病患者亦可考虑采用胰岛素治疗。
（2）胰岛素制剂的类型。胰岛素按照药效的作用时间可分为长效、中效和短效胰岛素三种类型。一般而言，急需使用胰岛素治疗的情况下宜选用短效胰岛素制剂，在胰岛素治疗的初始阶段应选用短效胰岛素制剂，而剂量稳定后可改用中、长效胰岛素制剂。
三、常用的磺脲类降糖药物简介
磺脲类降糖药物是指包括格列本脲、格列波脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲、优达灵、格列喹酮、D860等在内的一大类降糖药物。在各类口服降糖药物中，磺脲类降糖药物是最为常见且使用范围最广的。这些药物的降血糖作用强度不一，作用持续的时间也不尽相同，但它们的特点、药性原理和服用时的注意事项是大致相同的。
1.药性原理
磺脲类降糖药物是通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素的功能，增加人体内胰岛素含量，还有可能改善胰岛素的敏感性，起到平衡血糖的作用。
2.适合于2型糖尿病
磺脲类降糖药物主要适合于2型糖尿病的治疗，这是因为2型糖尿病患者虽然体内胰岛素分泌量不足，但仍具有合成、分泌胰岛素的功能。然而对于1型糖尿病患者，由于他们体内的胰岛β细胞已经受到了较为严重的破坏，所以不适宜使用磺脲类降糖药物。
另外，在2型糖尿病患者中，体重正常或较为消瘦的患者尤其适宜使用磺脲类降糖药物。这类药物在增加胰岛素分泌量的同时，还能够增加胰岛素受体的数量，从而可能通过增强胰岛素的敏感性来达到治疗目的。对于肥胖型的2型糖尿病患者，单独服用磺脲类降糖药物的治疗效果则不大理想。
3.服用时的要求
磺脲类降糖药物在服用时对患者有一定要求，目的在于保证患者的治疗效果和用药安全。
（1）磺脲类降糖药物应该在饭前30分钟时服用，以便饭后的血糖水平能够尽快恢复正常。
（2）使用磺脲类降糖药物易出现低血糖现象，因而一定要协调好服用剂量、时间与饭量、运动量、吃饭时间等方面的关系。药物的使用要严格遵医嘱和药物使用说明书。如果进食量减少或运动量增加，则应酌情减少药物的使用剂量。
（3）在服药的同时，患者应严格控制饮食，并加强体育锻炼，以预防因服药造成的体重增加，这样亦可以避免降糖药物疗效的降低。
（4）磺脲类降糖药物的不良反应主要表现在胃肠方面，因而在使用时应注意用药方法，并注意对胃肠的保护。对合并有肝脏、肾脏功能不全的患者，在选择磺脲类降血糖药物时须谨慎考虑。
（5）如果2型糖尿病患者出现有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、急性感染、肾功能不全等疾病时，应立即停用磺脲类降糖药物，可改用胰岛素进行治疗。
（6）如果服药后患者出现体重增加或血糖水平控制仍不理想，则可以将磺脲类降糖药物与双胍类降糖药物一同使用，以达到治疗目的。
（7）患者应尽量避免同时使用两种或两种以上的磺脲类降糖药物。
（8）磺脲类降糖药物进入孕妇或哺乳期女性身体后，会通过胎盘或乳汁进入胎儿体内，对胎儿的胰腺发育造成不良影响。因此，妊娠期及哺乳期女性不宜使用此类降糖药物。
四、常用的双胍类降糖药物简介
双胍类降糖药物是通过增强人体对葡萄糖的利用、延缓肠道对葡萄糖的吸收来达到治疗的目的，它能够有效起到降低血糖、抑制肝糖异生、促进胰岛素与受体结合、提高胰岛素敏感性等作用。
双胍类降血糖药物在糖尿病的治疗中应用较为广泛，既可用于1型糖尿病的治疗，也可用于2型糖尿病；另外，双胍类降糖药物对于肥胖型糖尿病患者尤其适宜，可作为治疗的首选药物；而单纯性肥胖者或糖耐量低减者也可使用双胍类降糖药物以达到提高葡萄糖耐受性的效果。
应用双胍类降糖药物治疗糖尿病，既可以单独应用，也可以与磺脲类降糖药物或胰岛素一同应用。如果将双胍类降糖药物与胰岛素同时应用，还可以减少胰岛素的用量。双胍类降糖药物对于健康人不会起到任何降糖效果，只可用于糖尿病患者以降血糖，且一般不会使患者出现低血糖症状。常用的双胍类降糖药物主要有二甲双胍和苯乙双胍。
1.二甲双胍（又称甲福明）
二甲双胍的不良反应较小，使用时乳酸性酸中毒的发生率比较低，因而用药的安全性可得到较大保证。虽然二甲双胍可能造成恶心、腹泻、口苦、腹胀等不良反应，但较其他药物来讲，其不良反应已经明显减少。为避免不良反应的发生，可将药物与食物一同服用。
另外，各种二甲双胍类药物的单片剂量不尽相同，因而在用药时应仔细阅读药物使用说明书，以准确用药。
2.苯乙双胍（商品名为降糖灵）
苯乙双胍一般不会造成低血糖现象，但如果使用剂量过大则会导致缺氧类疾病或乳酸性酸中毒。因此，为保证用药安全，苯乙双胍的每日服用量不可超过3片，如果治疗效果不理想可以联合使用磺脲类降糖药物。
另外，苯乙双胍的不良反应较大，患者可能出现食欲减退、恶心、呕吐、反酸、腹胀、腹泻等不良反应，故一般不提倡使用。如若使用，为避免不良反应的发生，患者应在饭后服用，或者与制酸药、助消化类药物一同使用。
五、应用胰岛素治疗糖尿病
胰岛素是一种适用于糖尿病患者的药物，尤其对于服用口服降糖药没有明显效果的患者。与其联合应用两种或两种以上的降糖药物，不如改为胰岛素治疗，短期内就可有效改善血糖水平。
胰岛素治疗对于一些病情较重或口服药物治疗无效的患者来说，达到控制血糖水平的作用非常有效。具体说来，应用胰岛素治疗糖尿病主要优点为：
（1）胰岛素具有显著的降血糖作用，能够有效促进人体对葡萄糖的利用，从而可减少血液中的葡萄糖水平。无论多高的血糖水平都可通过胰岛素治疗得以降低。
（2）胰岛素对蛋白质、脂肪的合成有一定帮助，从而有助于糖原在肝脏和肌肉中储存。这也是对葡萄糖的一种利用方式。
（3）胰岛素还能够平衡人体内水分、脂肪、蛋白质、糖类、电解质，从而可起到增强患者体质、提高抗病能力、减少各种应激性并发症的作用。
（4）使用胰岛素治疗不会损害患者自身的胰岛素分泌功能，且能够缓解高血糖毒性作用带来的不良影响。而且，只要患者的血糖恢复到了理想水平且状态稳定，就可以逐渐减少胰岛素的用量。
（5）与口服降血糖药物相比，胰岛素不会对患者的胃肠、肝脏、肾脏等脏器的功能带来负面影响。
（6）胰岛素治疗对糖尿病慢性并发症的防治有一定帮助。例如，糖尿病合并高脂血症患者进行胰岛素治疗，能够降低甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇的水平，有助血脂恢复正常。
六、哪些患者适宜用胰岛素治疗
虽然应用胰岛素对于治疗糖尿病很有好处，但并非所有糖尿病患者都适合这种治疗方法。具体来说，胰岛素治疗主要适用于以下几类患者：
1.1 型糖尿病患者
1型糖尿病患者的胰腺所具有的分泌胰岛素的功能已经遭受严重的破坏，无法正常分泌胰岛素来平衡血糖，患者需要通过注射胰岛素进行替补治疗，因而1型糖尿病患者往往需要终生用胰岛素治疗。
2.某些2型糖尿病患者
（1）口服降血糖药物无效或增加剂量后仍不见效的患者，应及时改用胰岛素治疗。对于长期血糖控制不理想的2型糖尿病患者，也应尽早与医生沟通，考虑是否改用胰岛素治疗，以尽快将血糖水平控制在理想范围内。
（2）伴有显著的消瘦、肝功能不全、肾功能减退、消化性溃疡、胃肠功能失调、结核病、性功能障碍、肢端坏疽、外阴瘙痒、外阴炎、龟头炎等病症的2型糖尿病患者，应进行胰岛素治疗。
（3）合并有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、严重的急性感染等急性并发症或患有心绞痛、急性心肌梗死、脑梗死、严重外伤等疾病的2型糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。
3.继发性糖尿病患者
坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺肿瘤以及进行过胰岛切除手术的患者，不仅会出现继发性糖尿病，且由于胰腺被严重破坏，造成胰岛素分泌严重缺乏，因而需要外源性胰岛素进行替补治疗。另外，对由于库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌疾病所造成的继发性糖尿病也需要进行胰岛素治疗。
七、目前常用胰岛素的种类
我们目前看到的用于临床治疗的胰岛素类型主要有：①按起效时间和作用持续时间分为速效型胰岛素、中效型胰岛素、长效型胰岛素；②按制作方式，有合成胰岛素和预混型胰岛素。
1.速效型胰岛素
速效型胰岛素是指酸性可溶性胰岛素，包括无定形胰岛素和结晶胰岛素。速效型胰岛素的国际通用标志为“R”。
速效型胰岛素主要适用于刚开始接受胰岛素治疗或糖尿病急症患者的治疗，也是目前唯一可以采用静脉注射的胰岛素类型。
速效型胰岛素起效迅速，但维持时间较短，因而需要每日多次注射才能保持血糖稳定。速效型胰岛素的最大优势在于方便医生随时调整患者的胰岛素使用剂量，且能够有效控制患者的饭后血糖水平。
2.中效型胰岛素
中效型胰岛素是指低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）。每100克低鱼精蛋白锌胰岛素中，含有3.5毫克的胰岛素。它的国际通用标志为“N”。
中效型胰岛素只能采用皮下注射的方式，它的起效时间大约为2小时，因而临床上经常将它与小剂量的速效型胰岛素联合使用，以提前起效时间。中效型胰岛素和速效型胰岛素在联合使用时的剂量比例为2：1、3：1或4：1.
3.长效型胰岛素
长效型胰岛素即鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。长效型胰岛素降糖作用的持续时间相当长久，一般能达到20～24个小时。使用长效型胰岛素可以减少注射次数，若将其与速效型胰岛素联合使用，则能够达到理想的降血糖作用。
长效型胰岛素只适用于皮下注射，它的降血糖作用起效较慢，因而不适用于突发性高血糖患者以及有应激疾病的糖尿病患者。长效型胰岛素与速效型胰岛素联合使用时的混合比例通常为1：2、1：3或1：4.
4.合成胰岛素
合成胰岛素主要包括半合成人胰岛素和基因工程人胰岛素。合成胰岛素与人体分泌的胰岛素在氨基酸的排列上完全一致，且药物纯度相当高，是目前最纯的药用胰岛素。
合成胰岛素的研制和使用，使胰岛素的生产摆脱了提取动物胰腺的烦琐程序，这不但是医药科技领域上的突破，而且避免了由于提取动物胰岛素时的烦琐而出现的生产数量不足的状况。
5.预混型胰岛素
常用的预混型胰岛素是指以速效型胰岛素和中效型胰岛素相混合后的胰岛素制剂。在胰岛素治疗过程中，常常需要将中效型或长效型胰岛素与速效型胰岛素混合使用。如果自行混合的话，一经混合就必须立即注射。
预混型胰岛素是根据混入的速效型胰岛素的比例来命名的：混入10%速效型胰岛素的预混型胰岛素称为10R，混入20%速效型胰岛素的预混型胰岛素则为20R，依此类推。
八、注射胰岛素的方式与要求
胰岛素的注射方式主要有静脉注射和皮下注射两种。根据需要，静脉注射和皮下注射各有不同的方法和要求。
1.皮下注射胰岛素
除速效型胰岛素外，应用其他类型的胰岛素治疗糖尿病均应采用皮下注射的方法。皮下注射胰岛素主要在每日三餐前进行，目的在于补充患者体内缺乏的胰岛素数量，以起到抑制饭后血糖的升高。皮下注射胰岛素的剂量需要根据患者的血糖变化及时调整，旨在能够将患者的血糖水平调节至理想水平。
皮下注射胰岛素需要患者自己进行，没有自理能力的患者可以由家属帮助注射。而能否抽取准确的胰岛素剂量则直接关系着注射后的血糖水平。因而，患者或家属在注射前首先要学会胰岛素的抽取和注射的方法。
还应注意的是，注射前要先对注射部位的皮肤进行酒精消毒，在注射时也要注意每个针眼之间至少距离2厘米，而且在2周内不能在同一位置进行注射，以免发生皮下脂肪营养不良等不良反应。
2.静脉注射胰岛素
静脉注射胰岛素治疗糖尿病，只适用于速效型可溶性胰岛素。注射时应密切观察患者的血糖变化，一般需要每隔2小时进行一次血糖检测，直至血糖水平稳定为止。静脉注射常用的方法有：
（1）小剂量持续静脉滴注法。这种方法能够将高于500mg/dl的血糖水平短时间内迅速降低。在治疗过程中，要求患者的血糖下降速度不能超过每小时80～100mg/dl。当患者的血糖水平下降到300mg/dl的时候，就可以停止滴注了。在注射前需要先将胰岛素注入生理盐水中，注射时应按每小时2～8单位的速度进行。
（2）小剂量静脉加强治疗。这种方法对于血糖水平过高的患者有较好的治疗效果。该法为在静脉注射葡萄糖或生理盐水的同时，根据患者血糖水平的高低程度，将小剂量的胰岛素间断地注入莫菲氏小壶中。
（3）葡萄糖胰岛素液注射。这种方法在糖尿病的临床治疗中非常常见，方法是：将胰岛素以一定的比例加入到葡萄糖液中，匹配成葡萄糖胰岛素液对患者进行静脉注射。常用的胰岛素（单位）和葡萄糖（克）的匹配比例为：1：2、1：3、1：4和1：5.
除了静脉注射和皮下注射外，胰岛素还可以采用肌内注射的方法进行。采用肌内注射的优点在于吸收快，降血糖作用起效快。但患者是否适宜进行肌内注射必须由医生来决定，而且肌内注射必须由医护人员完成。
九、如何掌握胰岛素注射的次数
每日需分多次进行胰岛素注射，目的在于能够按照人体内胰岛素分泌的规律，有效、动态地控制患者的全天血糖水平。但对于正在学习或工作的糖尿病患者来说，多次注射胰岛素的方法可能比较麻烦，可行性略差。因此，只要患者的病情比较稳定，则可以将多次胰岛素注射改为每日注射2次，即：根据病情将速效型胰岛素与中效型胰岛素或长效型胰岛素混合，在每日的早饭前、晚饭前分别注射1次混合型胰岛素。
胰岛素的注射次数以能够将血糖调节至理想水平为根据。除速效型胰岛素外，无论使用哪种类型的胰岛素治疗，都应在每日3餐前进行，从而可有效调节患者的饭后血糖水平。根据病情需要，有些患者还可以在晚上入睡前再进行一次速效型胰岛素注射，或在晚餐前、入睡前增加一次中效型或长效型的胰岛素注射来作为基础治疗。
早饭前混合型胰岛素的注射剂量，应该是每日的早饭前和午饭前需要注射的胰岛素总量；晚饭前混合型胰岛素的注射剂量，则应该是每日的晚饭前和入睡前需要注射的胰岛素总量。但需要提醒的是，如果患者的血糖水平在减少胰岛素注射次数后难达理想水平的话，则还是应该改为每日注射胰岛素3～4次。
还有，对于需要使用混合型胰岛素的患者，在控制胰岛素剂量方面，为避免自行混合胰岛素易出现的误差，患者可以根据病情所需选择使用不同比例的预混型胰岛素。应用预混型胰岛素时，一般早饭前的使用剂量应为全天所需量的2/3，晚饭前的使用剂量则应是全天所需量的1/3.另外，根据患者血糖的变化，还可以随时调整胰岛素的使用量，但应该在医生的指导下进行。
十、如何确定胰岛素的初始剂量
胰岛素初始剂量的选择，最重要的根据就是患者的病情，具体而言，即主要指糖尿病患者的血糖水平。为保证患者初始剂量的准确度，可以采用公式计算的方法。
1.根据血糖水平计算
根据血糖水平计算胰岛素的初始剂量是最为简单的一个方法，计算公式是：
每日胰岛素使用总剂量（单位）=[血糖（mg/dl）-100]×体重（千克）/1000
2.根据体重计算
1型糖尿病患者根据体重计算胰岛素初始剂量的公式是：每日胰岛素使用总剂量=体重（千克）×（0.5～1.0）。（根据患者血糖水平的高低程度，每千克使用的单位为0.5到1.0不等。）
2型糖尿病患者根据体重计算胰岛素初始剂量的公式是：每日胰岛素使用总量=体重（千克）×（0.2～0.8）。
例如：一个体重65千克的糖尿病患者，血糖为16.7mmol/L（300mg/dl），那么理想的胰岛素剂量应该在0.3单位左右。根据公式计算，此患者的每日胰岛素使用总剂量应该为：0.3×65=19.5单位。
根据体重所计算的胰岛素初始剂量是指患者每日所需要的胰岛素总剂量，因而在注射时必须分次进行。
3.根据尿糖加号计算
通常情况下，患有酮症酸中毒、感染或应激性疾病等糖尿病急症的患者，大多都需要采用这种方法来计算胰岛素的初始剂量。
一般来讲，一个尿糖加号每次需要使用3～4单位的胰岛素。例如，尿糖加号为4个加号“++++”的糖尿病患者，应使用12～16个单位的胰岛素。
另外，如果检查出患者尿中有酮体，那么胰岛素的使用剂量还需要做相应地增加。例如，如果是尿糖加号为4个加号“++++”、尿酮体呈阳性的糖尿病患者，则应使用15～18个单位的胰岛素。
十一、如何调整胰岛素的治疗剂量
在糖尿病的胰岛素治疗过程中，胰岛素注射剂量的调整是不可避免且非常必要的。如果胰岛素的注射剂量增加得过于频繁或剂量过大，很可能造成患者的血糖水平在短时间内大幅下降，以致发生严重的低血糖反应，这种情况相当危险。如果是老年糖尿病患者，则更不能急于调整注射剂量，应该在观察5～7天后确定病情已经稳定，才做相应调整。通常，胰岛素的注射剂量一般每3～4天调整1次比较合适，患者切不可操之过急。
需要调整时，增加的胰岛素剂量不宜过大，通常每日增加的剂量为4～6单位，最多不能超过8～10单位。同时，胰岛素剂量的调整最好分段进行。例如，先将早饭前的胰岛素剂量调整好，如果剂量能够理想控制早饭后的血糖水平，那么午饭前的胰岛素剂量一般就不用再做调整了或者可以只做小幅度的调整。另外，如果通常患者的清晨空腹血糖较高，那么可以适当调整晚饭前的胰岛素使用剂量。
特别需要提醒的是，如果患者将早、中、晚三个时段的胰岛素剂量同时增加，则应注意三个时段治疗剂量的比例，以达到理想的治疗效果。这种调整一般需要在医生的指导下完成。
对于从动物胰岛素转为使用高纯度胰岛素治疗的患者，更要注意减少胰岛素的使用剂量。通常情况下，改用高纯度胰岛素时需要减少的剂量大约为原使用剂量的1/3.而如果是先前使用大剂量动物胰岛素进行治疗的患者，那么改用高纯度胰岛素治疗时则需要减少更多的剂量。这是因为，注射胰岛素的剂量越多，患者体内的胰岛素抗体就越多，此时改用高纯度胰岛素，既能减少患者体内的胰岛素抗体，又能提高胰岛素的敏感度，因而如果不减少高纯度胰岛素的使用剂量则会造成患者出现不同程度的低血糖反应。
十二、出现胰岛素耐药性的原因
成年患者每日需要的胰岛素使用量超过200单位，儿童患者每千克体重的胰岛素使用量超过2.5单位，并已持续48小时以上，可以认为出现了胰岛素耐药性。相应的辅助判断条件是：日常的饮食治疗、运动治疗的情况没有改变，并且也没有出现应激性疾病。胰岛素耐药性的出现主要与以下几方面原因有关：
1.胰岛素抗体增多
因为使用的胰岛素的纯度、制剂中的添加剂、药物的酸碱度等因素，都会导致胰岛素抗体的产生。如果短时间内大量、重复使用纯度较低的动物胰岛素，还会产生更多的胰岛素抗体。而胰岛素抗体产生后会由于封闭了胰岛素受体而阻断胰岛素功能的发挥，以致阻断了胰岛素受体与胰岛素结合，从而导致胰岛素耐药性的出现。
2.免疫复合物增多
在治疗过程中，如果注射的胰岛素剂量过多，会造成患者体内产生大量的免疫复合物，这也会造成较为严重的胰岛素耐药性。这不但会使治疗过程中胰岛素的使用剂量继续增加，还会影响胰岛素治疗的稳定性。
3.胰岛素的循环途径不一致
胰岛素耐药性的出现，与皮下注射的外源性胰岛素和人体胰岛β细胞所分泌的胰岛素循环途径不一致有很大的关系。这种情况会造成患者出现高胰岛素血症，以致体内靶细胞组织的受体数量下降，并造成胰岛素敏感性降低。
4.应激性激素的产生
患者体内产生大量的肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等应激性激素，与应激性糖尿病并发症的出现有关。这些应激性激素都会产生不同程度的抵抗胰岛素作用。
5.代谢性酸中毒的出现
如果患者有明显的代谢性酸中毒，则会由于血液中的pH值呈酸性，而造成胰岛素受体的亲和力降低，以致胰岛素敏感度严重下降，这也是造成胰岛素耐药性的原因之一。
6.其他原因
如胰岛素抵抗型糖尿病本身所具有的胰岛素敏感性差的特点、运动量不足、精神过度紧张、心理压力大等因素，都会造成抵抗胰岛素的激素分泌过多而造成胰岛素耐药性。
十三、应用胰岛素治疗的注意事项
胰岛素治疗虽然对糖尿病有较好的治疗效果，但不恰当应用反而会产生适得其反的效果，不利于糖尿病的治疗。因此，应用胰岛素治疗的糖尿病，患者应注意以下几点，以保证治疗的有效性和安全性。
1.做好监测日记
患者在日常生活中，应加强对自我病情的监测，并做好详尽的监测日记，以帮助医生客观了解自己的病情变化。另外，应用胰岛素治疗的患者，应坚持定期到医院进行全面的体格检查，尤其要注意对心、脑、肝、肾功能的检查。
2.不同剂型胰岛素的混合
对于需要应用混合型胰岛素治疗的患者，在混合胰岛素时应注意先抽取速效型胰岛素，再抽取中效型或长效型胰岛素，胰岛素一旦混合好要立即注射。还需注意的是，速效型胰岛素的瓶内不能混入其他剂型的胰岛素，否则此瓶速效型胰岛素不能再使用。如果患者使用的是预混型胰岛素，则要先将液体摇匀，再行抽取。
3.不要用错胰岛素剂型
患者每日在注射胰岛素之前，首先要核对使用的胰岛素的名称，以免用错剂型。尤其是家中备有几种剂型胰岛素的患者，更不要因为马虎和疏漏而用错胰岛素。
4.重视注射操作
患者在每次改换注射部位的时候，要注意每个注射点之间至少距离2厘米，不要让注射点距离太近，更不能连续在一个部位注射。另外，在注射胰岛素之前，患者要首先对注射部位的皮肤进行酒精消毒，待酒精干后再行注射。
5.警惕低血糖
应用胰岛素治疗的患者易出现低血糖症状，因而患者要掌握低血糖时的自救措施。在治疗中不要自行加大胰岛素的使用量。患者在胰岛素治疗的同时，还应注意胰岛素的使用剂量与进食量、运动量之间的协调关系。如果运动量增加或进食减少，则应适当减少胰岛素注射剂量，以防低血糖发生。另外，患者在外出时要注意随身携带糖果和疾病救助卡。
6.严格遵照医嘱
对于医生开具的治疗方案，患者应该严格遵循，包括胰岛素治疗所采用的胰岛素剂型、剂量、注射时间等。另外，胰岛素的注射必须坚持进行，如因特殊原因而漏用胰岛素，应立即与医护人员联系，以求科学的补救办法。
十四、存放胰岛素时应注意的问题
在应用胰岛素治疗的过程中，因胰岛素不恰当存放所造成的胰岛素变质等问题非常常见。因此，本文针对与胰岛素存放等相关问题加以提醒。
1.胰岛素的存放环境
胰岛素不能存放在高温或光线直射处。当胰岛素的温度超过50℃时，便会呈现为褐色，药效也会丧失。家居中，如电视机、电脑、暖气装置、煤气灶等会产生高温和（或）辐射的家用电器附近都不能放置胰岛素。经过光线直射的胰岛素，通常会呈现为淡黄色，此时便不能再使用。
人胰岛素可以在常温下保存。而动物胰岛素则必须在2℃～8℃下冷藏保存。现在临床使用的胰岛素笔形注射器，又称“诺和笔”，其“笔芯”——卡式胰岛素瓶，也须冷藏保存。但是，任何类型的胰岛素都不能存放在0℃以下的环境中，胰岛素被冷冻后会造成药物失效。
还应提醒的是，患者在外出乘坐飞机时，应将胰岛素随身携带，不要将胰岛素与行李箱一同置于飞机的行李舱中。飞机行李舱中的温度往往低于0℃，易造成胰岛素变质或失效。
2.避免过度振荡
有些患者为了方便，将胰岛素放置在自己的汽车里，这样会造成胰岛素因长时间或剧烈振荡而出现团块样或絮状沉淀物，此时的胰岛素不能再使用。因此，避免使胰岛素受过度振荡也是应注意的一个问题。
3.胰岛素的液体形态
速效型胰岛素的液体应呈现为清澈、透明、无色状态；中效型和长效型胰岛素应呈现为有乳白色沉淀物，但轻摇后液体会变为均匀的混悬液。无论哪种类型的胰岛素，只要出现变色或无法与液体混匀的沉淀物、絮状物等，就不能再使用了。
4.一定要查看有效期
胰岛素（尤其是动物胰岛素）的有效期比较短，即便是人胰岛素，其有效期不过4～6周（现在常使用的胰岛素笔芯时间长一些）。患者在使用胰岛素注射前要首先查看胰岛素的有效期，如果已经过期则不能使用。
十五、治疗糖尿病并发症的常用药物
糖尿病并发症对患者的生活质量和生命有很大危害，因而对于并发症的防治非常重要。尤其对于糖尿病慢性并发症来说，积极的治疗能够最大限度地降低疾病带来的危害。以下几类药物对糖尿病并发症的防治有积极意义：
1.预防高胰岛素血症的药物
糖尿病患者由于体内存在胰岛素抗体而易产生高胰岛素血症，而高胰岛素血症又是动脉硬化、血栓等症的引发因素。常用的可预防高胰岛素血症的药物主要有双胍类降糖药物、血管紧张素转换酶抑制剂、降脂药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。
2.血管紧张素转换酶抑制剂
糖尿病患者并发高血压的发生率较常人要高很多，因而积极降低血压、预防高血压等心脑血管疾病很有必要。
常用的血管紧张素转换酶抑制剂：①依那普利，用法为口服，每日5～20毫克，每日1～2次；②卡托普利，又称开博通，用法为口服每日25～100毫克，每日2～3次；③培哚普利，用法为口服，每日4～12毫克，每日1～2次。
3.醛糖还原酶抑制剂
醛糖还原酶抑制剂能够有效预防糖尿病慢性并发症，但对于治疗并发症却没有多少作用，因而可将本品作为预防之用。醛糖还原酶抑制剂进入人体后主要通过胃肠吸收，并与人体血浆蛋白相结合，经代谢后由尿液排出。
常用的醛糖还原酶抑制剂：①索宾，用法为口服，每日250毫克；②吐勒斯，口服，每日100～500毫克。
4.阻断蛋白质非酶促糖化类药物
糖尿病患者的长期高血糖状态会造成体内非酶促糖化血红蛋白增多，从而可诱发慢性并发症。阻断糖尿病患者体内的蛋白质糖化，对于慢性并发症的防治有积极意义。临床常用的具有阻断蛋白质非酶促糖化作用的药物有维生素E、维生素C、阿司匹林、氨基胍等。
5.自由基清除剂
自由基的增多及对其清除能力的下降等因素都可能造成糖尿病慢性并发症发生。糖尿病患者所出现的全身多组织老化加快或慢性并发症等，都与自由基有很大关系。
维生素E是一种天然的自由基清除剂，非常适合糖尿病患者使用，它能够有效抑制、预防脂类物质过氧化作用，从而可减少慢性并发症的发生。维生素E的用法为：口服，每日300毫克。
6.降脂类药物
糖尿病极易合并高胆固醇、高甘油三酯血症，防治不当还可能引发动脉粥样硬化，因而糖尿病患者积极降脂很有必要。常用的降脂类药物主要有：他汀类药物、贝特类药物、烟酸及其衍生物、胆汁酸隔离剂等。不同的降脂药物，用法、用量均不相同。
7.抗血小板药物
抗血小板药物能够预防血液凝聚、微血栓形成，从而可防治心脑血管类糖尿病慢性并发症。常用的药物为阿司匹林，用法为口服每日40～300毫克。另外，丹参片、参麦注射液、当归注射液、银杏叶片等中成药也具有抗血小板作用。
十六、使用西药降糖应注意的问题
西药疗法是糖尿病临床治疗不可缺少的内容之一。使用西药治疗，简单、方便、见效快，但也有其明显的局限性。在使用西药治疗糖尿病过程中，应注意以下几个方面的问题：
1.并非最贵的就是最好的
药物没有绝对的好坏之分，适合自己的就是最好的。每一位糖尿病患者的病因并不完全相同，选择适合自己的降糖药物是一个极为重要的问题。因此，提醒糖尿病患者：在选择药物时，应尽量寻求专业医生的帮助，不要盲目选择。
2.用药从小剂量开始
口服药物在人体内的代谢受到肠胃消化吸收、肝肾功能、血流量、血浆蛋白、体液等多个因素的影响，同时也会对这些脏器组织产生一定的“反作用”。因此，在使用药物时，一定要从小剂量开始，以尽可能小的剂量获取最佳的治疗效果。
采用胰岛素治疗一般应在医生指导下从小剂量开始，剂量分配一般遵循早餐＞晚餐＞午餐＞睡前的原则，可根据患者的血糖水平、活动量、进食状况等因素及时调整剂量。
3.停药与否一定要遵医嘱
有患者认为：血糖控制满意了，就可以停药了。这是一个错误，甚至十分危险的想法。患者在停药时往往忽略了一个事实，那就是：血糖之所以得到控制，是以按时、定量服用降糖药物为前提的。一些患者盲目停药之后，往往出现血糖再度升高的情况；而血糖水平忽高忽低，对于糖尿病的治疗是极为不利的。因此，糖尿病患者停药或减药，一定要在医生的指导下进行。
4.配合饮食、运动疗法
糖尿病被称为生活方式病，其发病与饮食、运动等生活方式不良关系很大，因此，不严把饮食关、运动关，单纯依靠药物治疗的做法是非常不可取的。患者在进行药物治疗时，一定不要忽略了饮食控制和体育锻炼。
5.定期监测血糖
糖尿病患者在治疗过程中，应定期到医院或自行检测血糖，以便调整用药方案。
十七、中医药治疗糖尿病概述
糖尿病的临床治疗应该重视中西医结合，在西药治疗糖尿病的同时，我国传统中草药的应用也同样不可忽视。
1.中医药对糖尿病的治疗作用
一些中药或可刺激胰岛素分泌，或可改善胰岛素受体敏感度，或可抑制葡萄糖合成，或可调理脏腑，在临床应用中均体现出极佳的降糖效果。中医药对糖尿病的治疗作用，不仅体现在其独有的降糖效果上，更体现在中药对糖尿病症状的缓解作用及其对多种慢性并发症的有效防治上。随着糖尿病临床研究的深入，祖国中医药对于糖尿病并发症的防治效果不断突显出来。
2.对糖尿病有治疗作用的单味中药
（1）具有降糖功效的中草药：人参、荔仁、野甘草、薏苡根、枸杞子、鬼箭羽、生石膏、知母、天花粉、地骨皮、黄连、麦冬、桑叶、黄芪、薏苡仁、山茱萸、女贞子、牛膝、附子、沙苑子、生牡蛎、白术、山药、马齿苋、桔梗、生地黄、牛蒡子、黄精、鸡内金、苍术等。
（2）对于并发症有治疗作用的中草药：杜仲、臭梧桐叶、菊花、青木香、钩藤、地龙、决明子、旱芹、罗布麻叶、葛根、黄连、黄芩、赤芍、丹参、益母草、海风藤、山楂、川芎、瓜蒌、首乌、泽泻、大黄、灵芝、虎杖、三七等。
3.中医辨证治疗糖尿病分型
糖尿病属中医“消渴”范畴。中医认为，糖尿病的发病与心、肺、脾、胃、肝、肾等脏器有关，并将其分为脾胃气虚、肝肾阴虚、肺胃热燥、阴虚伤津、气阴两虚、湿热中阻等型，其主要治则用药如下：
（1）脾胃气虚型，治以健脾益气之法，方药可选参苓白术汤。
（2）肝肾阴虚型，治以补肝、益肾、滋阴之法，方药可选六味地黄丸。
（3）肺胃热燥型，治以清热润燥之法，方药可选人参白虎汤。
（4）阴虚伤津型，治以滋阴、生津、润肠之法，方药可选玉女煎加味。
（5）气阴两虚型，治以益气滋阴之法，方药可选地黄饮子。
（6）湿热中阻型，治以清热泻火之法，方药可选沙参麦冬汤。
4.中成药组成及其应用
此外，一些中成药亦常应用于糖尿病的临床治疗，如愈三消胶囊、消渴丸、渴乐宁胶囊等。
十八、采用中药降糖应注意的问题
中药治疗糖尿病疗效确切、副作用小，受到越来越多患者的青睐。那么，在运用中药治疗糖尿病的过程中，应注意哪些问题呢？
1.辨证施治的原则
中医将糖尿病（消渴）的病因病机归纳为阴虚燥热、气阴两虚、肝失疏泄、瘀血内停等多个方面，治疗时亦根据不同的病因病机进行辨证施治。大部分糖尿病患者证候较为复杂，多种证候往往同时出现，因此治疗时应有所侧重，做到辨证准确，选药主次有序。
2.严格控制用药剂量
小剂量用药是安全用药的黄金法则，患者应根据病情在专业医生的指导下调整用药剂量，不可随意加大或减少，尤其对于一些药性剧烈的中药和有毒性的中药，更应严格地控制用药剂量。
3.药物剂型的选择
中药剂型分为丸剂、片剂、散剂、口服液、注射剂等。一般而言，丸、散等口服药物对于肠胃的刺激性都较小，而口服液制剂所含的药物量相对较大。因此，肠胃功能不佳的糖尿病患者应慎重选择口服液制剂。
此外，口服药物最大的缺点就是吸收较慢，在糖尿病患者并发急性疾病时采用注射剂更佳。
4.药物的配伍禁忌
在治疗过程中要注意某些中药的配伍禁忌以及一些药物的特殊煎制方法，避免用药不当降低药效，甚或发生危险。
5.服药方法与服药时间
糖尿病发展到一定程度会诱发胃肠道疾病，导致患者在服用药物时力不从心。我们建议肠胃敏感的糖尿病患者，采取煎浓汁少量频服的方法以减少肠胃不适症状的发作。
中药汤剂一般每日1剂，分2次服用，两次间隔以4～6个小时为宜。糖尿病患者一般宜饭前服用汤剂，具体的服用时间应遵照医生的指示进行。
6.定时服药与定期检测
糖尿病是一种慢性疾病，其治疗是一个长期的过程。因此，在治疗过程中，需要患者“把控制血糖看作日常生活的一部分”，坚持定时服药，并持之以恒。另外，在服药过程中，要定期检测血糖，以便及时调整治疗方案。
