一道者患伤寒。发热。汗出多。惊悸目眩身战掉。众医有欲发汗者。有作风治者。有欲以冷药解者。延孙兆至。兆曰。太阳经病得汗而不解。若欲解。必复作汗。肾气不足。汗不来。所以心悸目眩身战。遂与真武汤。三服。微汗自出。即解。盖真武汤附子、白术和其肾气。肾气得行。故汗得来。仲景云。尺脉弱者。营气不足。不可发汗。以此知肾气怯则难汗震按此二条深得力于仲景。可与许学士媲美。
滑伯仁治一人。病伤寒。已经汗下。病去而背独恶寒。脉细如线。汤熨不应。伯仁以理中汤加姜、桂、附子大作服。外以荜茇、良姜、吴茱、桂、椒诸品大辛热药为末。姜汁调敷满背。以纸覆之。稍干即易。如是半月。竟平复不寒矣。此治法之变者也。
震按此以热药外敷。又开一法。
一人七月内。病发热。多服小柴胡汤。恶寒甚。肉囗筋惕。滑伯仁诊之。脉细欲绝。曰此升发太过。多汗亡阳。表虚极而恶寒甚也。肉囗筋惕者。里虚极而阳不复也。以真武汤进七八服而愈。
吴绶治一人。伤寒未经发汗。七八日。经脉动惕。潮热来尤甚。其肉不囗。大便秘结不行。小便赤涩。以手按脐旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。
又一人伤寒十余日。曾三四次发汗过多。遂变肉囗身振摇。筋脉动惕。此汗多气血俱虚故也。用加味人参养营汤二剂而愈。
又一人汗后。虚烦不得眠。筋惕肉囗。内有热。用加味温胆汤而愈。可见虚实不同。岂容执一说以施治。
震按肉囗筋惕四条治法不同。首条载脉。三条不载脉。须看其病因病形之不同。分别得清。故用药恰当。
朱丹溪治一人。素嗜酒。因暴风寒。衣薄。遂觉倦怠。不思饮食。至夜大发热。遍身疼痛如被杖。微恶寒。天明诊之。六脉浮大。按之豁然。左为甚。因作极虚受风寒治之。人参为君。黄囗、白术、归身为臣。苍术、甘草、木通、干葛为佐。使大剂与之。至五帖后。通身汗如雨。凡三易被。得睡。觉来诸证悉除。
卢兄年四十九岁。自来大便下血。脉沉迟涩。面黄神倦者。二年矣。九月间。因劳倦发热。自服参苏饮二帖。热退。早起小劳遇寒。两手背与面紫黑。昏仆。少时却醒。身大热。
妄语口干。身痛至不可眠。丹溪脉之。三部不调。微带数。重取虚豁。左手大于右手。以人参二钱半。带节麻黄、黄囗各一钱。白术二钱。当归五分。与三五帖。得睡。醒来大汗如雨即安。两日后。再发胁痛咳嗽。若睡时。嗽不作而妄语。且微恶寒。诊其脉似前。而左略带紧。丹溪曰。此体虚再感寒也。仍以前药加半夏、茯苓。至十余帖。再得大汗而安。后身倦不可久坐。不思饮食。用补中益气去凉药。加神曲、半夏、砂仁。五七十帖而安。
一人五月内。大发热而谵语。肢体不能举。喜冷冻饮料。丹溪诊其脉洪大而数。用黄囗、茯苓浓煎如膏。却用凉水调与之。三四服后。病者昏愦如死状。但颜色不改。气息如常。至次早方醒。诸证悉退而安。
又治一老人。饥寒作劳。患头疼恶寒发热。骨节疼。无汗。妄语时作时止。自服参苏饮取汗。汗大出而热不退。至第四日。诊其脉洪数而左甚。朱曰。此内伤证因饥而胃虚。加以作劳。阳明虽受寒气。不可攻击。当大补其虚。俟胃气充实。必自汗而解。遂以参、囗、归术、陈皮、甘草。加附子二片。一昼夜尽五帖。至三日。口稍干。言有次序。诸证虽解。
热尚未退。乃去附加芍药。又两日。渐思食。颇清爽。间与肉羹。又三日。汗自出。热退。
脉虽不散。洪数尚存。朱谓此脉洪。当作大论。年高而误汗。以后必有虚证见。又与前药。
至次日。自言病以来。不更衣十三日矣。今谷道虚坐努责。迸痛如痢状不堪。自欲用大黄物。朱曰。大便非实闭。乃气因误汗而虚。不得充腹。无力可努。仍用前药。间以肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日。浓煎椒葱汤浸下体。方大便。诊其脉。仍未敛。此气血仍未复。又与前药。两日小便不通。小腹满闷。但仰卧则点滴而出。朱曰。补药未至。与前方倍加参、囗。
两日小便方利。又服补药半月而安。
震按此四案。向列于内伤门。以其皆作虚证治也。然外证与伤寒一般。且前二条原因受寒而起。自非明眼。岂敢用参囗大补少加表药乎。盖所凭者在脉虚豁耳。后二条脉洪数不虚而亦用补者。一凭于肢体不能举。一凭于老年饥寒作劳致病。其审证精细。非粗人所能及而一用囗苓煎膏。凉水调服。一用参、囗、归、术佐附子。一周时进五帖。轻重缓急。各臻其妙。至谓脉洪当作大论。可见洪与大原有分别。非通用字义。
丹溪治一人。年二十。于四月。病发热。脉浮沉皆有不足意。其间得洪数一种。随热进退不时。知非伤寒也。因问必是过饮。酒毒在内。今为房劳。气血虚乏而病作耶。曰。饮烧酒。吃犬肉。近一月矣。遂用补气血药。加干葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。热如故因思是病气血皆虚。不禁葛根之散。乃换枳囗子入前药内。一帖而愈。
震按脉浮沉皆有不足意。大象是虚矣。间见洪数。随热进退不时。此非片刻所能得。故遇疑难证。必须久诊。及一日二三次诊之。斯病无遁情。下条又是问而知之。知其素有下疳疮。则脉之弦数为疮毒矣。诚哉四诊不可缺一也。
一人素有下疳疮。忽头痛发热自汗。众作伤寒治。反剧。脉弦甚。七至。重取则涩。丹溪曰。此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡加龙胆草、黄连。热服。四帖而安。
陶节庵治一人。伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤、茅花汤。治而反剧。陶切其脉。浮紧而数。曰。若不汗出。邪何由解。进麻黄汤一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不可汗。亡血家不可汗。而此用麻黄。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗不汗。热毒蕴结而成吐血。当分其津液。乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。盖发其汗。则热越而出。血自止也。
震按吐血而用麻黄汤。复引经文以申明其故。节庵可为仲景之功臣矣。经文衄字向来只作鼻衄解。不知吐血为内衄。仲景原不凿定鼻衄也。自非节庵。活书都作死书读耳。但麻黄汤虽为太阳经正药。然非其时。非其经。非其人之质足以当之。鲜不为害。请勿轻试。怀抱奇述一医者。素自矜负。秋月感寒。自以麻黄汤二剂饮之。目赤唇焦。裸体罔顾。遂成坏证一药客感冒风寒。用麻黄五钱服之。吐血不止而毙。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解救之。终不挽回。大可骇也。
〔附〕抱奇一友。积劳后感寒发热。医者好用古方。竟以麻黄汤进。目赤血衄。痰中带血。继以小柴胡汤。舌干乏津。怀诊之。脉来虚数无力。乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药。
能不动血而竭其液耶。连进地黄汤三剂。血止。神尚未清。用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志。神虽安。舌仍不生津。乃曰。肾主五液。而肺为生化之源。滋阴益气。两不见效。何也。细思之。因悟麻黄性不内守。服之而竟无汗。徒伤其阴。口鼻虽见血。药性终未发泄。
故津液不行。仍以生脉散加葛根、陈皮引之。遂得微汗。舌果津生。后以归脾汤、六味丸而震按天地人为三才。医者咸知讲究。天道幽微。而司天运气。逐岁变迁。人病应之。推测殊难。然夏宜于凉。冬宜于热。到处皆然。人亦共晓。惟地之水土不同。怀氏只就松江地方所见而言。推之嘉苏。亦复如是。若南京人患伤寒。用麻黄者十有二三。若江北人不用麻黄。全然无效。况直隶陕西乎。所以内经有散而寒之。收而温之。同病异治之论也。赵养葵曰。太阳之人。虽冬月身不须绵。口常饮水。色欲无度。大便数日一行。芩、连、栀、柏、硝、黄。恬不知怪。太阴之人。虽暑月不离复衣。饮食稍凉。便觉腹痛泄泻。参、术、姜、桂。时不绝口。此两等人者。各禀阴阳之一偏。又天令地气所不能拘。故立方用药。总贵变通。不独麻黄一味。令人推敲也。
节庵治一壮年。夏间劳役后食冷物。夜卧遗精。遂发热痞闷。至晚。头额时痛。两足不温。医不知头痛为火热上乘。足冷为脾气不下。误认外感夹阴。而与五积散汗之。则烦躁口干。目赤便秘。明日。便与承气下之。但有黄水。身强如痉。烦躁转剧。腹胀喘急。舌胎黄黑。已六七日矣。诊其脉。六七至而弦劲。急以黄龙汤。下黑物甚多。下后腹胀顿宽。躁热顿减。但夜间仍热。舌胎未尽。更与解毒汤合生脉散加生地。二剂热除。平调月余而安。
震按此案可使因遗精而认阴证者释其疑。火热上乘。脾气不下二语。亦辨疑证之金针。
虞天民治一人。四月间。得伤寒证恶寒。发大热而渴。舌上白胎。三日前。身脊百节俱痛。至第四日。惟胁痛而呕。自利。至第六日。虞诊之。左右手皆弦长而沉实。俱数甚。虞曰。此本三阳合病。今太阳已罢。而少阳与阳明仍在。与小柴胡合黄连解毒。服三服。胁痛呕逆皆除。惟热犹甚。九日后。渐加气筑痰响。声如拽锯。出大汗。汗退后。身热愈甚。法当死。视其面上有红色。洁净而无贼邪之气。言语清亮。间有谵语而不甚含糊。虞故不辞而复与治。用凉膈散倍大黄。服二服。视其所下复如前。自利清水。其痰气亦不息。与大承气汤合黄连解毒汤。二服。其所下亦如前。此盖结热不开。而燥屎不来耳。复以二方相间。日三四服。至五帖。始得结屎十数块。痰气渐平。热渐减。至十五日。热退气和而愈。
震按吴又可温疫论。以承气合白虎。于数日内连服连下。今人多有宗其法以救危病者。
观花溪此案。先开其端。然愚者奉为快捷方式。卤莽灭裂。亦不少矣。试读仲景阳明少阴篇中。
急下、可下、微和、更与等义。缓急轻重。法详且密。吴又可连下之法。亦不过仲景法中之一法耳。未可以一法废诸法也。即如许学士治一家而病两人。皆旬日矣。一则身热无汗。大便不通。小便短涩。神昏而睡。诊其脉长大而实。用承气下之而愈。一则阳明自汗。大便不通。小便利。津液少。口干燥。其脉大而虚。作蜜煎导之。下燥粪得溏利而解。其家曰。皆阳明不通。何以治之异。许曰。二证虽相似。然自汗小便利者。不可荡涤五脏。为无津液也。然则伤寒脉证大同小异之间。即宜分别斟酌。奈何以温疫论为快捷方式哉。
一人年四十五。正月间。路途跋涉劳倦。发热。身体略痛而头不痛。自以为外感。而用九味羌活汤三帖。汗出热不退。前后又服小柴胡汤五六帖。热愈甚。经八日。延虞诊视。至卧榻前。见煎成汤饮一盏在案。问之。乃大承气汤。将欲饮。切其脉。右三部浮洪。略弦而无力。左三部略小。亦浮软不足。虞曰。汝几自杀。此内伤虚证。服此药大下。必死。伊芳曰我平生元气颇实。素无虚损证。明是外感无疑也。虞曰。将欲作阳明内实治而下之欤。脉既不沉实。又无舌干潮热谵语等证。将欲作太阳表实治而汗之欤。脉虽浮洪而且虚。又无头痛脊强等证。今经八日。非表非里。汝欲作何经治之乎。伊芳无以答。乃用补中益气汤加附子大剂与之。是夜连进二服。天明往诊。脉略平和。伊芳犹疑属前效。欲易外感退热之药。虞曰。前药再饮二服。不效当罪我。又如前二服。脉证俱减半。伊芳始曰。我几误矣。去附子。
再煎二帖与之。热退气和而愈。但体犹困倦如前。服前药二十余帖。始得强健。
震按此案与前案迥然不同。同一汗后热愈甚。同一凉解热不退。彼则连用寒下。此则连用温补。合观之自益人神智。而此案非表非里之论。尤足为辨证之准绳。
郭雍治一人。盛年恃健不善养。过饮冷酒食肉。兼感冒。初病即身凉自利。手足厥逆。
额上冷汗不止。遍身痛。呻吟不绝。偃卧不能转侧。却不昏愦。亦不恍惚。郭曰。病患甚静并不昏妄。其自汗自利。四肢逆冷。身重不能起。身痛如被杖。皆为阴证无疑。令服四逆汤。灸关元及三阴交。未应。加服丸炼金液丹。利厥汗皆少止。若药艾稍缓。则诸证复出。
如此进退者凡三日夜。阳气虽复。证复如太阳病。未敢服药。静以待汗。二三日复大烦躁。
饮水。次则谵语斑出。热甚。无可奈何。乃与调胃承气汤。得利。大汗而解。阴阳反复有如震按此案与前二案又复不同。阴阳反复如此。诚不可一途而取。
薛院使已治一人。年七十九。仲冬将出行。少外家入房。致头痛发热。眩晕喘急。痰涎壅盛。小便烦数。口干引饮。遍舌生刺。缩敛如荔枝然。下唇黑裂。面目俱赤。烦躁不寝。或时喉间如烟火上冲。急饮凉茶少解。已滨于死。脉洪大而无伦。且有力。扪其身烙手。此肾经虚火游行于外。投以十全大补合六味地黄汤、生脉散。再加附子。服一剂。熟寝良久。脉证各减三四。再与八味丸服之。诸证悉退。后忌冷物而痊。
震按少外家入房。病者之隐事。头痛发热。必自疑感冒外邪。观其口渴舌刺等证。及脉洪大有力。医者必以温疫论伤寒直格一致思矣。白虎泻心。死复何疑。此惟张景岳可与谈心。
张景岳曰。余在燕都。治一王生。患阴虚伤寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。
