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第20章 常见肿瘤(4)

凡早期症状轻微的睾丸肿瘤,多易被忽略,但攀丸是外在器官,只要提高警惕,检查两侧睾丸作对比仍是主要的诊断方法。但某些睾丸肿瘤的早期诊断很困难,除尿的促性腺激素检查、甲胎球蛋白检查、放射性同位素32磷检查外,常需作探查手术与病理切片检查才能确定。对转移癌尚需进行胸部X线检查、CT扫描及淋巴造影等。

睾丸肿瘤的治疗以早期手术切除为主。手术后还必须根据病理诊断来决定进一步治疗。精原细胞瘤对放射治疗及瘤可平、溶肉瘤素等化学药物有良好效果,综合治疗5年生存率可达90%左右。胚胎癌和畸胎癌手术应包括腹膜后淋巴结清除术,放射及化学治疗效果不佳,5年生存者仅有1/3左右。

阴道囊肿

阴道囊肿属类似肿瘤性疾病,一般包括中肾管囊肿、副中肾管囊肿、包涵囊肿、尿道上皮囊肿等四种。

中肾管囊肿较多见。来源于胚胎时期中肾管阴道部残迹,因上皮生长,分泌物潴留扩张而形成囊肿。阴道段的中肾管囊肿,常位于阴道前外侧壁向阴道腔膨出,以单个圆球形多见,直径一般为2~3厘米,也可多发,呈长条形结节状。常无自觉症状。少数生长较大,影响性生活,甚至阻碍分娩。亦可因囊肿延伸到膀胱阴道之间或膀胱宫颈之间,引起膀胱刺激症状,甚至排尿困难。妇科检查即可明确诊断。

副中肾管囊肿,来源于残留的副中肾管上皮组织,亦即阴道腺病囊肿型,为一个或多个囊肿样结构,大小不等,囊内含有黏液,可发生在阴道壁的任何部位,一般无症状。

包涵囊肿多见于阴道下端后壁或侧壁,是由于会阴修补手术或创伤后少量黏膜卷入深层,这少量阴道黏膜继续增生并有脱屑,最后液化而形成囊肿。囊内容为皮脂样物。多数较小,单个或多个。一般无症状,常于妇科检查时偶然发现。

尿道上皮囊肿很少见。由于阴道部分是由泌尿生殖窦演变而来,在胚胎发育过程中,可能有向尿道上皮分化的泌尿生殖窦上皮残留,继续增生或形成囊肿。一般无症状。

阴道囊肿如无症状,不影响分娩和性生活者,可不做治疗。否则应手术挖除,并送病理检查。

子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。多见于30~50岁的育龄期妇女。目前认为与雌激素分泌过多或持续刺激有关。其根据是多发生在卵巢功能旺盛的年龄;常伴有子宫内膜增生;在绝经期后或用睾丸素治疗,肌瘤不再增大甚至缩小。

子宫肌瘤为局限性生长的实质性肿瘤,表面光滑。常为多发性,一个子宫可同时有数个或数十个肌瘤,大小不一有肉眼看不见的,亦有重达数十斤者。当肌瘤生长较大或过速时,易发生变性,恶性变虽仅有0.5%的可能性,也应引起警惕。依肌瘤生长的部位,可分为宫颈肌瘤及宫体肌瘤;依其生长的方向,又可分为壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤三种。其中以壁间肌瘤最多见。

壁间肌瘤长在子宫肌层之间,使子宫体和子宫腔增大,以致影响正常的子宫收缩,可引起月经过多或经期延长。如肌瘤较大,压迫周围组织时,可出现尿频、便秘等症状,有时患者可在下腹部摸到包块。

浆膜下肌瘤向子宫表面突出发育,仅有浆膜覆盖。子宫体和宫腔不增大,对月经、妊娠及分娩多无影响。但常伴痛经。肌瘤增大后可触到肿物,如逐渐向腹腔伸展,子宫浆膜被牵拉成蒂状。当肌瘤蒂部发生扭转时,肌瘤可发生组织坏死,并引起剧烈的疼痛。

黏膜下肌瘤向子宫腔内发展,突出于子宫腔内,使子宫体积和宫腔面积增大。患者月经量明显增多。若肌瘤继续长大,亦形成蒂状时,肌瘤可由宫腔坠入阴道内,因容易发生溃疡及感染,常有不规则子宫出血和脓血性分泌物排出。

肌瘤位于子宫颈,较少见,对妊娠影响不大,但瘤体可能阻碍胎儿下降造成难产。较大者可压迫周围脏器及组织,出现便秘、尿频、排尿困难及腹痛、腰痛等症状。

子宫肌瘤经妇科及B超检查,即可明确诊断。其治疗方法取决于病人的年龄、症状的轻重、肌瘤的大小、及生长速度。凡有以下指征者应予以手术;肌瘤大于3个月妊娠或直径大于10厘米以上者;月经量过多,不规则流血或压迫症状明显者;肌瘤生长迅速者;绝经后仍继续长大者;有带蒂的浆膜下肌瘤或黏膜下肌瘤者。带蒂的肌瘤可沿蒂的根部切除。肌瘤大、数目多,且年龄超过35岁不再生育者,可行子宫切除术。若已近绝经期,肌瘤不大,出血不严重者,不需治疗或可采用非手术疗法,一般在月经周期中,隔日或每3日肌肉注射丙酸睾丸酮25毫克,每月总量250毫克~300毫克为宜。

宫颈癌

宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一,在我国占妇女生殖器恶性肿瘤的首位。近年来发病率有下降之势。多见于中年以上妇女,20岁以下罕见。病因尚不清楚,但早婚、早育、多产、多次结婚及性生活紊乱的妇女发病率较高。因此,宫颈糜烂与裂伤很可能诱发宫颈癌。近年发现疱疹病毒Ⅱ型可能为致癌因素。

宫颈癌初起,病变局限于上皮层内,称“原位癌”。癌细胞穿透上皮的基底膜向深处发展,即成“浸润癌”。从原位癌到浸润癌的进展过程大约为10年。

子宫颈癌主要是通过直接蔓延和淋巴转移,血行转移极少,且发生在晚期。依据浸润的程度,浸润癌可分为4期。Ⅰ期:癌局限于子宫颈。Ⅱ期:癌侵犯阴道,但未达下1/3;侵犯宫旁组织但未达盆腔。Ⅲ期:癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁。Ⅳ期:癌已扩散至骨盆外,或临床上膀胱或直肠黏膜已波及。

宫颈原位癌一般无症状。浸润癌早期时也可无症状或有接触性出血(性交后、检查后)或有绝经后间断性出血或血性白带。此时,宫颈外观类似宫颈糜烂或仅高低不平,唯有通过刮片或活体组织检查才能明确诊断。晚期浸润癌症状明显,主要表现为不规则出血、阴道分泌物增多呈脓性或米泔水样而具恶臭、小腹及腰骶部疼痛。此时,宫颈菜花样赘生,或为结节状突起,或有溃疡、空洞形成,组织硬或脆而易脱落出血,宫颈旁组织增厚,变硬,阴道表面不平、硬或脆,丧失弹性。癌肿如压迫或侵犯膀胱可有尿频、排尿困难,甚至形成膀胱阴道瘘:侵犯直肠可有腹泻、里急后重,甚至形成直肠阴道瘘,由于贫血及感染,患者消瘦、发热,出现恶病质。

子宫颈癌病变接近体表,局部容易显露,症状容易察觉,诊断并不困难。临床上常用的方法首推细胞涂片检查,这种细胞学诊断法在宫颈癌诊断和普查中应用极广,方法简便易行,准确率在90%以上。其次,放大倍数为数十倍的阴道镜和数百倍的阴道显微镜也是常用的辅助诊断方法。病理切片检查是确诊的最后依据。可以在细胞学涂片或阴道镜观察下疑为癌瘤时,从那里采取活体组织做切片,这是最可靠最准确的诊断方法。

临床证明,早期诊断是根治宫颈癌的关键。宫颈原位癌只需进行子宫全切术即可彻底解决。Ⅰ期、Ⅱ期浸润癌需扩大手术范围(行子宫根治术和盆腔淋巴结消除术)或与放疗并用。浸润癌发展至晚期,手术根治可能性小,以放疗为主,也可加用抗癌中西药物。

宫颈癌重在预防。晚育、少育、注意性生活卫生,新法接生与产后及时修补宫颈裂伤、积极治疗宫颈炎,可降低宫颈癌的发病。30岁以后,每年进行1~2次防癌检查,重视接触性出血、异常白带等,均有利于早期发现、早期诊断及早期治疗宫颈癌。子宫颈癌就很可能将是人类首先彻底控制的恶性肿瘤。

子宫内膜癌

子宫内膜癌由于原发于子宫体部,故又名为子宫体癌。发病率仅次于子宫颈癌,但似有逐年增高之势。多发生在更年期或绝经后,40岁以下极少见。

病因不明。临床上多见于未婚、未育、肥胖、高血压及糖尿病妇女。一般认为雌激素对子宫内膜的长期持续刺激有关。此外,子宫内膜增生和子宫内膜息肉,被视为癌前病变,但是与子宫内膜癌的关系尚有争议。本病发展较缓慢,转移也较迟。

子宫内膜癌常不易察觉。不规则阴道出血,尤其是绝经后的阴道出血是本症的典型症状,一般量不多,但往往淋漓不断。白带增多,呈黄色水样或为血性,当癌灶溃烂感染时,阴道排液呈血性或脓性,量多、恶臭。子宫内口如被癌肿堵塞或因年老宫颈萎缩闭锁时,可形成宫腔积脓,此时宫体增大伴有发热、恶寒及下腹疼痛。癌肿如浸润子宫周围结缔组织和淋巴,压迫神经,则引起腰骶部,下腹部疼痛并向腿部放射。

子宫内膜癌早期,妇科检查常为阴性。B超和诊断性刮宫,是确诊子宫内膜癌的可靠方法。对于年龄较大,特别是绝经后期有不规则阴道出血者,或有其他疑似症状或细胞学涂片可疑者,在进行治疗前均应做刮宫术,刮出物送病理检查,以便明确癌灶生长的部位,决定相应的治疗方案。早期患者,一般以手术治疗为主,也可采取手术和放射相结合的治疗方法。晚期则一般采用放疗、激素治疗、中医中药治疗等综合措施。子宫内膜癌恶性程度较低,发展缓慢,转移也较迟,因此治疗效果优于子宫颈癌。

卵巢囊肿

卵巢囊肿占卵巢肿瘤的大多数,是妇科常见病之一。多为良性,可发生于任何年龄,但以20~50岁者居多。发病年龄大于50岁或小于10岁者,恶性肿瘤较为多见。

卵巢囊肿分为非赘生性和赘生性两种。非赘生性囊肿不属于卵巢真性肿瘤,多能自行消退,以黄体囊肿为常见;赘生性囊肿主要有卵巢黏液性囊肿。卵巢浆液性囊肿和卵巢囊性畸胎瘤。

黄体囊肿,由黄体血肿液化而形成,分泌黄体素。一般无症状。若持久不萎缩,可引起月经延期或经来淋漓不止。多在妊娠早期或闭经患者中发生,妇科检查时可发现一侧卵巢增大,常被误诊为子宫外孕。一般可在妊娠3个月后或行经后即消失。

卵巢黏液性囊肿,多为单侧,是人体中最大的肿瘤之一,大者可达数十斤。表面光滑,囊壁薄不透明呈蓝白色或白色,蒂一般较长。囊内充满草绿色或棕色胶冻样黏液,但也可能为较稀薄的液体。囊壁破裂或蒂扭转,均可引起急腹症。

卵巢浆液性囊肿,约半数为左右双侧生长,囊肿一般中等大小,表面与黏液性囊肿不易区别。囊内充满草绿色或棕色水样液体,约半数有散在的乳头增生,增生旺盛时可呈菜花样充满囊腔,亦可穿过囊壁向外生长,并可向腹膜表面种植,此时多伴有腹水。

卵巢囊性畸胎瘤(皮样囊肿),多在年幼时即已发生,但多在成年后因囊肿长大才被发现。表面光滑、灰白色,囊壁较厚,囊内含有皮脂样物质,似豆渣样,并有毛发、牙齿、骨及皮肤等组织。约20%为双侧性,大小不会超过儿头。有蒂、活动度大,易发生蒂扭转,也可与周围组织发生粘连。

卵巢囊肿早期多无自觉症状,待腹部膨大或体检时偶被发现而就医。月经一般无改变,当肿瘤增大时可有坠胀感或压迫症状,如大小便困难等。巨大囊肿可出现气急心跳,不能平卧,行动不便等症状,虽非恶性肿瘤,但由于胃肠受压而胃纳差,消耗多,体弱无力,消瘦而呈恶病质样。囊性恶性肿瘤,以浆液性囊腺癌为多见,黏液性次之,皮样囊肿较少见。部分囊性恶性肿瘤由良性卵巢囊肿恶变而成。卵巢浆液性囊肿恶性变发生率较高,可达30%~50%左右。肿瘤生长迅速,腹水增长快,恶病质严重。只要提高警惕,及时到医院进行妇科检查、细胞学检查,X线检查及气腹造影、B超或CT检查等,一般是可以明确诊断的。

良性赘生性卵巢囊肿,不论大小,一经发现和明确诊断后,均宜及早进行手术切除,一般愈后良好。恶性者,疗效差、复发率高,因此一般采用综合疗法,如手术、化疗、放疗及中医中药治疗,但以手术治疗为主。

卵巢癌

卵巢体积虽小,却是肿瘤最好发生的器官,肿瘤种类之多亦居全身器官之首。可发生于任何年龄,但大多发生在生育期。发病率在生殖道癌瘤中仅次于宫颈癌和宫体癌,近年来又有上升的趋势。由于卵巢的组织结构复杂,除原发癌外,尚有从子宫、胃肠道或乳腺转移来的继发性癌瘤。

卵巢癌早期可有下坠或疼痛,但有时也可无任何症状,绝大多数患者是因为下腹部肿块而就医。由于癌肿生长迅速,短期内即有腹胀感及腹水,表示癌组织已向腹膜蔓延,当癌肿浸润周围组织或与盆腔内组织粘连而压迫神经时,可引起腹痛、腰痛或坐骨神经痛。若压迫盆腔静脉,则有下肢水肿。若双侧卵巢均被癌组织破坏,可引起月经紊乱或闭经。卵巢具内分泌功能。如分泌雌激素,可使幼女性早熟;成年妇女月经失调;老年妇女绝经后再回潮。如分泌雄激素可引起男性化征象。病至晚期,有明显消瘦、乏力、贫血、浮肿,出现恶病质。妇科检查肿块位于子宫旁,质硬,表面凹凸不平,固定。于后穹隆可触及散在的硬结节,腹水多为血性。

卵巢癌尚可发生癌肿蒂扭转、破裂及感染等并发症,引起剧烈腹痛,常须立即剖腹探查。

由于卵巢癌肿深藏于盆腔,早期又无明显症状,目前尚缺乏实用的早期诊断方法,待发现时往往已有扩散或转移。多数是在手术时或手术后病理检查才明确诊断。因此对卵巢癌可疑病例,经妇科,B超、腹腔穿刺等检查仍不能确诊者,即使病程已属晚期,亦宜剖腹探查以明确诊断,并迅速采取合理的治疗方法。

卵巢癌的治疗方法有手术、放疗及化疗,即使对晚期患者,目前也多主张积极采用以手术为主,辅以放疗和化疗的综合疗法。因此凡诊断为卵巢癌者,均应及早作手术切除。不论患者年龄大小,术时均应将双侧附件及子宫切除,并作大网膜部分切除术,以减少腹水生长。已有扩散者,除切除原发病灶外,应尽可能切除扩散的癌瘤。对某些已确诊的晚期卵巢癌,估计手术不易切除,或患者一般情况差,不能耐受手术时,亦可先用化疗,一般不作术前放疗。免疫治疗,如瘤苗疗法、海藻酸钠、免疫核酸、转移因子CP等,与化疗配合应用,对某些病例有一定疗效。

畸胎瘤

畸胎瘤可分为未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤和甲状腺肿样瘤三大类。其中成熟畸胎瘤又可分为成熟实性畸胎瘤和成熟囊性畸胎瘤两种。畸胎瘤的好发部位依次为卵巢、睾丸、能尾部、腹膜后、前纵膈和颅底。

未成熟畸胎瘤较少见,多发生于儿童和青年,50岁后罕见。瘤体一般较大,直径约7~30厘米。多为单侧。肿瘤多呈球形,包膜有光泽。切面以实性为主,外观多形性,硬区多为软骨或骨,软区可为神经外胚层起源部分。常伴出血、坏死。散在小囊腔内可含有浆液、黏液或毛发、皮脂类物质。偶尔以被覆鳞状上皮和神经质的大囊为主。

成熟实性畸胎瘤,罕见。多发生于青年,大体与未成熟畸胎瘤类似,仅出血、坏死较少见。偶尔种植转移,但预后良好,存活率近100%。

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