（3）观察病人的任何异常。
①炎症和感染的症状和体征。
②穿刺处的出血和血肿。
③导管的移位。
（4）当遇到并发症时立即采取措施。
（5）记录和汇报。
①日期、时间和管道插入部位。
②正确读取动脉血压。
③穿刺处情况。
【结果标准】
（1）安全置入动脉置管。
（2）压力传导装置和监测电缆正确连接。
（3）病人在操作过程中未发生不良并发症。
（4）正确记录并保存。
10.2.8拔除动脉导管
【标准描述】
在无菌操作下，安全、舒适地拔除病人的动脉置管。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循动脉置管拔除的指南，注意以下的要点：
①遵循标准预防，去除敷料和管道。
②在置管处持续人工按压至少5分钟，必要时采用适当止血法。
③70%乙醇消毒穿刺部位，以绷带或消毒纱布覆盖。
（3）定期观察穿刺处出血情况。
（4）指导病人汇报任何出血情况。
（5）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）在整个过程中病人感受到最小程度的不适。
（2）早期发现并发症，给予合理的治疗。
（3）正确记录并保存。
10.2.9心包穿刺术
【标准描述】
行心包穿刺过程中病人安全，操作有效。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）得到有效的知情同意。
（3）遵循心包穿刺术指南，注意以下要点：
①病人禁食，静脉输液。
②准备好仪器、用物：超声心电图、心包穿刺物品。
③安置正确的体位，在允许的情况下病人可向前倾30°~40°。
④给予镇静剂或遵医嘱给予局麻。
⑤准备穿刺部位。
⑥在无菌操作过程中协助医生。
⑦在整个过程中连续检测病人的ECG，血压，SpO2/SpO2。
⑧准备好急救车和除颤仪。
⑨遵循标准预防并发症，妥善处理血液和体液。
（4）在穿刺处覆盖无菌敷料。
（5）如果需要连接引流装置。
（6）观察引流的量和性质，汇报任何异常。
（7）发现并发症（如心律不齐），立即汇报。
（8）当医嘱要求时，送标本至实验室。
（9）心包穿刺后，准备病人超声心电图、全导联ECG和全胸片胸透。
（10）遵医嘱予止痛剂。
（11）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）安全、有效地执行心包穿刺术。
（2）识别并发症并立即处理。
（3）正确记录并保存。
10.2.10心脏复律
【标准描述】
安全及时的给病人行电复律，纠正、治疗心律失常，恢复窦性心律。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循心脏复律的指南，并注意以下要点：
①保持注射用药、输液通畅。
②如果给予镇静药，观察病人的呼吸状况。
③如果可能，连接一个基本的ECG或12导联ECG。
④确保心肺复苏的器械和药物处于备用状态。
⑤将导电胶/电极粘贴在胸前正确的位置。
⑥根据常规或医生医嘱选择能量。
⑦确认同步按钮被激活。
⑧确保所有人员未与病人、床和仪器接触。
⑨评估病人的ECG、一般情况和反应度。
（3）确保病人在心脏复律结束后处于一个舒适和合适的体位。
（4）如果发生并发症，立即采取措施。
（5）心脏复律后，行12导联ECG。
（6）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）及时给予病人心脏复律。
（2）病人和工作人员安全。
（3）及时发现并发症，并给予处理。
（4）正确记录并保存。
10.2.11中心静脉管置入
【标准描述】
安全置入中心静脉置管，确保压力传导装置连接正确。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循中心静脉置管指南，注意以下要点：
①紧密、正确的连接压力传导装置和监护电缆。
②确保压力传导装置在心脏水平，校零。
③确保整个监护系统管道中没有气泡和折叠。
④通过合适的冲洗装置，维持系统的通畅。
⑤合理设置监护报警参数。
（3）观察病人的任何异常。
①炎症和感染的症状和体征。
②出血和血肿。
③伴血氧饱和度下降的气胸和呼吸窘迫。
（4）对潜在的危险采取合适的措施。
（5）记录和汇报：
①准确记录置管日期、时间和管道插入的部位。
②测量正确的中心静脉压力。
③记录插入处情况，如出血等。
【结果标准】
（1）安全插入中心静脉导管。
（2）压力传感装置和监护电缆连接正确。
（3）在整个过程中病人未发生不良并发症。
（4）正确记录并保存。
10.2.12中心静脉导管拔除
【标准描述】
在无菌操作下，安全地拔除病人的中心静脉导管时，病人的疼痛减轻到最轻的程度。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循中心静脉导管拔除指南，注意以下要点：
①遵循标准的预防原则去除敷料和中心静脉置管。
②在置管处维持人工按压至少5分钟。
③使用70%乙醇清洁置管处，覆盖敷料。
（3）定期观察置管处出血情况。
（4）指导病人汇报任何出血情况。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）在整个过程中病人感受到最小的不适。
（2）及时发现并发症，正确治疗。
（3）正确记录并保存。
10.2.13心输出量监测（热稀释法）
【标准描述】
有效和正确地监测病人的心输出量。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循心输出量测量指南，注意以下要点：
①根据制造厂商的建议，设置和使用监护仪。
②输入计算公式。
③避免在近端使用肌肉收缩剂/血管活性药物，预防这些药物发生聚集。
④校正肺动脉导管的位置。
⑤确定注射液的量和温度。
⑥在4秒内平稳、快速的注入溶液（5%葡萄糖液或0.9%生理盐水）。
⑦如果需要可重复测量。
⑧记录读数。
（3）观察病人的任何异常。
①肺动脉波形。
②心电图。
（4）汇报异常和立即采取措施。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）正确适当地进行心输出量测量。
（2）及时识别并发症并立即干预。
（3）正确记录并保存。
10.2.14肺动脉压监测（PA）
【标准描述】
正确地测量、记录肺动脉压（PA）。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循肺动脉压力监测指南，注意以下要点：
①紧密、正确连接压力传导装置和监护电缆。
②确保传导装置在心脏水平，需要时校零。
③确保整个系统管道中没有气泡和折叠。
④通过正确的冲洗装置维持远端的通畅。
⑤通过正确的冲洗维持近端的通畅。
⑥在球囊充气和球囊放气后，监测肺动脉波形。
⑦球囊充气为1.5fffde008-fffde009ml，维持充气时间不超过15秒。
⑧正确设置报警参数。
（3)观察病人的潜在危险。
①测压系统未连接或连接脱落。
②肺动脉感染、出血、心律失常和栓塞。
③穿刺处感染。
（4）观察显示的波形和读数的异常。
①过度嵌顿。
②自发性嵌顿。
③导管移位。
（5）如发现并发症应立即处理。
（6）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）正确、连续地记录病人的肺动脉压力。
（2）及早发现潜在的危险，立即采取措施。
（3）正确记录并保存。
注释：嵌压/左心室舒张期末压是肺动脉压监测的一部分。
10.2.15经静脉心脏起搏
【标准描述】
在最佳心率状况下正确插入导管，紧急行经静脉起搏，将潜在并发症的发生率控制在最低水平。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循紧急经静脉起搏指南，注意以下要点：
①确保所有经静脉起搏穿刺的物品处于备用状态。
②如果可能，截取一段ECG，或12导联的ECG。
③保证心肺复苏的器械和药品处于备用状态。
④正确连接电极和脉冲发生器。
⑤在整个过程中观察病人的血液动力学状况和反应。
⑥在心电监护上设置正确的报警。
（3）观察病人的任何异常和潜在的危险：
①不稳定的血液动力学状况。
②导联的脱位。
③抓捕的失败。
④感应的失败。
（4）汇报异常的节律，发现对生命有威胁的心律失常，立即给予干预。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）在紧急情况下，正确地插入经静脉起搏导管。
（2）病人的心率在最佳数值。
（3）识别并发症，立即给予干预。
（4）正确记录并保存。
10.2.16经皮心脏起搏
【标准描述】
经皮心脏起搏时，病人得到一个安全、有效且病人能耐受的起搏支持。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和并发症。
（2）遵循经皮心脏起搏指南和注意以下要点：
①为进行起搏，帮助病人取最佳体位。
②连接ECG电极前，做好皮肤准备。
③正确地调节ECG波形，以显示最佳心率。
④将前方的起搏电极连接于心脏心尖部（V-fffde00c4或V-fffde00c5位置）。
⑤将后方的起搏电极置于左侧肩胛下。
⑥电极和皮肤粘贴紧密，不存在任何的空隙，防止将皮肤烧伤。
⑦遵医嘱给予止痛剂/镇静剂。
⑧告知病人在每次心跳的时候会感受到起搏电极处皮肤轻微疼痛，这种疼痛不会造成伤害。
⑨遵医嘱开始起搏，以最小的刺激电流维持一个有效地起搏节律。
⑩正确地设置报警。
观察病人的生命体征。
观察病人任何异常的心电图：
感应失败；
起搏失败；
捕捉失败。
对潜在的电损害采取安全预防措施。
连续起搏的情况下，定期检查起搏处皮肤。
确保病人舒适。
观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
（3）记录起搏器的设置和病人对起搏的反应。
【结果标准】
（1）有效、正确的行经皮起搏。
（2）病人的血液动力学改善。
（3）及时识别并发症，并立即采取干预。
（4）正确记录并保存。
10.2.17埋藏式心脏复律器（ICD）
【标准描述】
病人在置入埋藏式心脏复律器（ICD）后得到安全有效的护理。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循ICD置入病人的护理管理指南，注意以下要点：
①术后做一个12导联ECG（避免电磁场的影响）。
②病人持续ECG监护。
③监护ICD心脏复律的异常情况和除颤放电。
④密切观察：
生命体征；
置入处伤口的出血症状。
⑤如果出现出血，在伤口处施压包扎。
⑥如果发生血肿应通知医生。
⑦合理使用止痛剂。
⑧病人24小时卧床休息。
⑨建议病人限制术侧手臂的活动。
⑩病房备有除颤装置。
（3）观察病人潜在的危险。
①心律失常。
②ICD功能障碍。
③起搏电极和除颤器移位。
④出血。
⑤伤口感染。
（4）如果发现并发症，立即汇报和处理。
（5）提供伤口护理和ICD护理的健康教育。
（6）指导病人如果发生不适反应立即就医。
（7）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）ICD植入术后，病人感到最小程度的不适。
（2）并发症被及时发现，并立即处理。
（3）病人了解ICD置入的需要和之后的护理。
（4）正确记录并保存。
10.2.1812导联心电图
【标准描述】
通过12导联心电图，准确监测病人的心电活动。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和并发症。
（2）遵循12导联ECG监护的指南，注意以下要点：
①如果需要，胸部皮肤预先备皮。
②将电极粘贴于正确的部位，连接电极与12导联的ECG。
③保证电极和皮肤正确连接。
④定期更换电极，每天清洁和观察皮肤情况。
⑤对潜在的电损害采取安全预防措施。
⑥当病人使用起搏器时不使用滤波模式。
（3）通过导联记录心脏节律，可以最好地反映心脏病理。
（4）汇报异常节律，对有生命威胁的心律失常根据种类立即采取不同的干预措施。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）正确记录12导联ECG。
（2）立即识别并处理心律失常。
（3）正确护理记录并保存。
10.2.19急性心肌梗死的溶栓治疗
【标准描述】
急性心肌梗死病人得到安全、正确的溶栓治疗。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循急性心肌梗死病人溶栓治疗指南，注意以下要点：
①评估病人的ECG节律和生命体征。
②询问过敏史。
③保证静脉输液管路在位和通畅。
④稀释药物，根据医嘱给予药物。
⑤遵医嘱控制输注的滴数。
⑥观察病人的病情，尤其注意其ECG节律、血压和是否存在严重的胸部不适。
⑦避免经皮肤穿刺、肌内注射等。
