第1节 一台常规手术
无法插入的导气管
伊莱恩患鼻窦疾病已有几年，经过咨询后，准备到医院做手术，医生跟她说只是个常规手术。一流的医疗设备，一流的医生，一流的麻醉师，但在麻醉后要放喉罩时却出了问题，“喉罩”是在病人被麻醉时用来辅助呼吸的工具。在伊莱恩被麻醉12分钟后，医生仍然无法将喉罩放入她口中，伊莱恩即将面临的是致命脑损伤。护士想到一个办法，气管切开术，但是当她提议时医生都在忙着想办法将喉罩插入，并未有人注意到她。经过20分钟，医生终于帮伊莱恩把血氧饱和度恢复到90%，但是她脑部扫描显示出了毁灭性的损伤。在经历13天的昏迷后，伊莱恩最终去世，年仅37岁。
失败的闭路循环
航空业对待失败的态度是鲜明而坚决的，每架飞机都装有两个几乎无法被破坏的黑匣子。一个记录着发往机上电子系统的操作指令，另一个记录着驾驶舱内的对话与声音。一旦事故发生，黑匣子将被打开，记录的数据将被分析，事故的原因也就一目了然了。这样做保证了操作规程会得到修正，避免重蹈覆辙。正是由于这种方法，航空业逐步创下了骄人的安全记录。
在医疗业，情况却与此截然不同。经过全面的调查研究后，每年仅在美国就有约100万患者因为诊疗过程中的错误而受到伤害，12万人因此死亡。这相当于每24小时就有两架大型喷气式客机从空中坠落。
医疗问题只是人类那漫长的“逃避史”中的短短一章。如果能直面这一点，不但医疗业会大有改观，商业、政治和人类生活的方方面面都会得到进步。面对失败的进取态度是一切行业取得成功的基石。尽管想法不同，但每个人都明白，我们很难接受自己的失败。而一旦我们生活中的重要方面发生了失败，这种拒绝接受失败的感觉会变得无以复加。我们掩盖错误，不只是为了在他人面前保护自己，就连在面对自己时，我们也想自我保护。
本书主张我们重新定义自身与失败之间的关系，无论是作为个人、组织还是整个社会。在继续之前，我们有必要明确一个概念“闭路循环”。本书中提到的“闭路循环”指的是关于错误和缺点的信息被人为曲解或忽视，导致失败发生后无法进步；而“开路循环”则指向进步，因为有关错误的反馈信息得到了妥善的处理。
犯错=无能
“一种逃避责任的思维深深根植于医疗行业的观念之中。这并非职业骗子使用的诈骗手段，这样做也不全是为了避免法律诉讼。而是在别人眼里，医生受过漫长、艰苦而昂贵的教育，理所当然不能犯错。这种想法的结果就是使医疗失误被排斥与羞辱。总体来说，犯错就等于无能。”
失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝贵机会。航空业不会否认失败或推卸责任，而会从失败中学习。下面我们将看到在美国联合航空173号航班空难事件中，调查员是如何工作，如何从灾难中总结教训，并把悲剧变成学习进步的机会的。
第2节 美国联合航空173号航班
在错误中发现价值
1978年12月28日下午，美国联合航空公司的173号航班从纽约肯尼迪国际机场起飞，前往目的地俄勒冈州波特兰市。机长马尔伯恩·麦克布鲁姆、副驾驶是罗德里克·毕比、飞行工程师弗里斯特·门登霍尔都是有着超长飞行经验的飞行员。乘客们的安全在这三人手中，有着可靠的保障。波特兰机场的空管向飞机发出可以降落的信号后，麦克布鲁姆拉下控制杆，准备放下起落架。但是却传来一声巨响，他们无法看到飞机下方的情景，不知道起落架是否已经全部放下，因此只好用其他方式检查。一番检查后一切迹象表明，起落架已经被成功放下了。然而，机长仍然忧心忡忡。他无法确定起落架是否就位。他明白，在没有放下起落架的情况下着陆是很冒险的。在他苦苦思索的同时，另一个问题逐渐浮出水面。飞机燃油变得越来越少。尽管副驾驶和工程师已经意识到燃油问题并提醒了机长，但机长仍然沉浸在起落架的事情上。最后燃油殆尽，飞机坠毁。
把联合航空173号航班作为研究航空系统的对象有两个理由。首先，这架航班的坠毁是航空安全史上的分水岭事件。另一个关键之处：它以一种奇特的方式，与伊莱恩·布鲁米利的悲剧产生了很多可比性。虽然一起事故发生在空中，另一起在手术室里，两者还是有着同样的基本特征。麦克布鲁姆机长满脑子想的都是起落架，而安德顿医生则一门心思地要通过口腔进入呼吸道。两个人的注意力都被局限住了。
对我们来说，重要的不是两起事故的共同点，而是两者对错误的不同反应。我们已经知道，在医疗界有着逃避责任的风气，事故会被形容为“偶发”或者“在所难免”。在航空业，情况从根本上截然不同，航空业不会掩盖失败，也不会回避失败，航空业把失败变成了资料的宝库。人们不以犯错为耻，而是视其为学习的机会。
新规范的建立
这套机制对173号航班来说意味着什么呢？飞机坠毁后几分钟，美国国家运输安全委员会就组织起了一个调查团，准备详细梳理所有证据。开始研究173号航班的相关证据后，调查员们发现了一种模式。这种模式的发现不仅来源于对波特兰事故的残骸的调查，也来自与之前事故的对比。调查员发现，在这几个案例中，机组成员都失去了对时间的感觉。
“联合航空173号航班事件是一个不幸的事故，但也是一次重大的进步，自那以后，我们才明白，制度设计的缺陷经常会导致‘人为失误’的发生。这改变了整个行业的思维模式。”联合航空173号航班失事造成10人遇难，但从中吸取的教训拯救了千万人的生命。这就是我们所说的“黑匣子思维”。对航空业以外的机构来说，这种思维模式与具体的黑匣子无关，它指的是一种对经常可以在失败后的总结的教训展开调查并从中学习的意愿和决心。这种思维模式能指导人们建立一种机制和观念，让各行业从错误中学习，而不是被失败吓倒。
第3节 成功的佯谬
“哈得孙河奇迹”背后
2009年1月15日下午3点25分，全美航空1549号航班获得空管许可，准备起飞。但起飞两分钟后却有黑雁卷入到了两侧引擎中，因此引擎失去了推力。紧要关头，萨伦伯格说出了他的决定。这句话事后成了世界各大媒体的头条标题：“我们要降落在哈得孙河上了。”最终，萨伦伯格成功地把这架70吨重的飞机降落在了哈得孙河上。在这场事故中，机上人员全部生还。他之所以没有犯下错误，而成了一个英雄，正是因为一个简单而深刻的原因：他工作的这个行业已经吸取了教训。在航空业中，我们拥有的一切知识、经验手册上的每一条经验、我们的每一条操作规程，都是以某个人的死亡为代价换来的……从道德上说，我们绝不能忘记这些教训，再次犯下同样的错误。
仔细思考，你会发现，这个道理几乎适用于人类生活的方方面面。在科学研究中，从失败中学习是一个重要的方法。哲学家卡尔·波普尔指出，正是凭借对自身错误的警觉和反应，科学才能保持进步。
制度与意愿缺一不可
2002年，刚刚就任医疗中心首席执行官的加里卡普兰医生与其他几位管理人员共同访问了日本，在参观丰田公司的生产车间时，发现生产线上的任何人如果遇到了问题或是发现了错误，会拉动一个开关，然后车间管理人员会迅速到达事发现场查看问题，发现问题后会迅速解决。这套生产方式被称为“丰田生产体系”。后来他在医院也设置了同样的体系，他设立了一部24小时热线电话和一个在线报告系统。他称之为“患者安全警报”。现在，每个月都有大约1000起患者安全警报在弗吉尼亚—梅森医疗中心响起，这些警报揭露了从处方到护理等各方面潜在的问题。自从推行新制度以来，医院支付的责任保险费用下降了百分之七十四。这种成功并非偶然，也不是侥幸，而是一种方法。行之有效的学习文化让世界各地的医院都有了很大改观。
任重道远
近年来，医疗业界出现了很多可喜的改变，不过，仍然存在着巨大的挑战。除了缺乏从错误中学习的意愿，医疗业界还有一个问题，那就是即使发现了问题，从中学习的机会也无法被推广到整个医疗系统，医疗业本身的性质决定它非常容易出错——但是医疗工作者却鄙视错误，从未接受过错误管理或错误调查方面的培训。借鉴航空业的经验，关键问题不在于借鉴具体的操作规程，真正需要借鉴的是态度。如果我们不改变对于错误的认识，获得成功的雄心壮志就只能是海市蜃楼。
