第一章 (2)
3．从体质把握黄煌教授指出：临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。所谓“麻黄体质”，即容易出现麻黄证的体质类型：患者体格粗壮，面色黄黯，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。代表人物如李逵、张飞、鲁智深等多为麻黄（汤）体质。如果体格羸瘦、唇红咽肿，脉象数促者，虽无汗也不能用麻黄。否则会导致心悸动、汗出过多甚至虚脱等不良反应。（《张仲景50味药证》）。
古今应用本方的验案很多，如恽铁樵之四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、栀子、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡！夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。之后恽铁樵更加信服伤寒方，努力钻研中医经典，亲友有病也都来请求开方，而所治者亦多有良效。一日某同事的小孩伤寒阴证垂危，上海各名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安。
举一病例：2007年深秋的一个下午，带儿子外出游玩，由于穿衣较少，外感风寒，出现鼻流清涕、打喷嚏等，体温不高，当时未处理。晚饭后，儿子犯困，躺在床上不愿活动。看到此种情况，断定孩子生病，以手试温，39℃左右（我用手测温的准确度比较高），全身干燥、无汗、呼吸气热，时有咳嗽。怎么办？以前都是去药店买退热药、消炎药，这次决定用中药。疏方：麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，生甘草5g，担心并发炎症，加生石膏30g。去药店抓药2剂，共3.5元。急煎，由于放入的水较多，而煎药时间短，煎出的药液太多，给儿子喝了半剂药的量，覆被取汗，药后大约20分钟开始出汗，很快全身大汗淋漓，体温降至正常。第二天上午，体温正常，唯略有咳嗽，鼻塞流清涕，已无大碍。风寒表实证已解，余药弃之，不得再用。
按组方讲，实际上用的是麻黄汤加石膏方，不是麻黄汤，也不是大青龙汤，大青龙汤是麻黄汤倍麻黄加小量石膏，上方既没有倍麻黄，石膏也非小量。现在再来分析，所加石膏真没有必要，其发热系由于风寒外束，卫阳被郁所致，而非里有蕴热，哪有石膏的应用指征？还是没有逃脱炎症思想的束缚。假如到医院去输液，能这么快就痊愈么？常规输液恐怕就需要3天吧！挂号费、化验费、输液费、药费等加起来，一张大钞够用吗？
说些题外话。输液主要是输抗生素，长期用抗生素的副作用就不用说了，输抗生素能不用激素么？激素的不良反应更大。2003年“非典”流行，得过“非典”而治愈的患者，1年后1/3的病人患股骨头坏死，这就是超大剂量用激素的结果。还有的病人输液后出现精神萎靡、食欲缺乏等阳虚症状。
当然医学发展到这份上，不只是医生的责任，也与患者对医学的一知半解有相当大的关系，也应该负有一定的责任。对这部分人来讲，还不如什么都不懂的好。要不，他看医生时根本不需要医生给他看病，就伸过手去，对医生说他要输“氨苄”。这类似的患者还少吗？
我不是反对用“三素”，对症时就应该用，但绝不要滥用，我提到的上面的情况属于滥用。用好了就是好药，用不好就是毒药。麻黄也是这样的，麻黄的副作用是比较多的，比如兴奋中枢、加快心率、升高血压等，所以对于有高血压的患者就不要用麻黄，或必用时要用小量，或作配伍以制约其副作用。这就是会用不会用的问题。高明的医生，谓之上工，能把有毒的药物用得非常好，而且不会出现中毒；下工即便使用补益药，也能够对人体产生危害。
比如有人用麻黄来治疗高血压，处方如下：钩藤12g，首乌藤12g，丹参10g，茵陈9g，牡蛎10g，生龙骨12g，生石膏10g，地龙10g，天麻9g，麻黄8g，菊花10g，金银花9g，甘草8g，生地黄7g，赤芍9g，黄连6g。方中的麻黄很关健，不要认为此药含麻黄素会升高血压而去掉，用过不少人，效果很好。
虽然我没有验证本方的疗效，但相信本方治疗高血压是有效的，与大多数医生一样，该方平肝潜阳的药物比较多，仍然没有跳出肝阳上亢的范围，这是目前治疗本病选用的最多的治法。但与众不同的是麻黄，其性升散，配伍在众多的沉降药中，起相反相承的作用。我想要理解其“相反相承”的作用，参考张锡纯的镇肝熄风汤中疏肝药物的应用就可以了。中医的优势不是对抗疗法，而是平衡调节疗法。不理解这一点，中医这个门槛很难迈过。
（加减）
1．麻黄加术汤即麻黄汤原方加白术四两，在《金匮要略》中主治“湿家身烦疼”。我个人对“湿家”的理解是素患风湿之人，特别是麻黄汤证的基础上又见有四肢沉重疼痛感的患者，大多兼有湿邪为患。
2．大青龙汤由麻黄汤倍麻黄，加石膏如鸡子大、生姜三两、大枣十二枚而成，在《伤寒论》中主治“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”。不同学者对于麻黄汤与大青龙汤发汗力强弱的问题争论不休，笔者认为本方发汗力甚强，非麻黄汤可比。
已故山东名医刘惠民用本方治疗毛泽东主席感冒一案，由此名声大振，业内人士皆知。1957年7月，毛泽东在青岛开会期间，感冒发热，咳嗽，多方治疗不见好转，刘惠民老中医前去诊治，仅服用大青龙汤2剂，即热退病除。毛泽东说，我30多年没有吃中药了，这次感冒总是不好，刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好，刘大夫的医术也好啊！
3．三拗汤来源于《太平惠民和剂局方》，组成：麻黄、杏仁、甘草各等份。能够解表散寒，宣肺止咳。主治：感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，咳嗽胸闷等。此方与麻黄汤相比，功效均能发汗解表，宣肺平喘，而组成仅差一味。组成中有桂枝与否，均不影响方剂的作用，但影响到方剂的作用强弱。麻黄汤发汗力强，而三拗汤宣肺力强。理论上讲，二者均发汗解表，均能宣肺平喘。但以风寒表郁著者，当治以麻黄汤；以肺气不宣著者，治以三拗汤。
（名家论述）
1．《伤寒论本旨》清·章虚谷因此方纯乎发表，故先煮麻黄，又用甘草以缓其性，使阳气周遍，以取微似有汗，若发散迅速，大汗淋漓，阳气不及周行而外奔，其邪反未能出也，故甘草只用一两，不同桂枝汤之甘草重用，取其守中，为调营卫之法；此为治寒伤营之主方也。
2．《伤寒贯珠集》清·尤在泾人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实，麻黄轻以取实，辛以散寒，温以行阳；杏仁佐麻黄，达肺气泄皮毛止咳急。王好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收，升而不降，桂枝甘草虽曰佐之，实以监之耳。
3．《伤寒来苏集》清·柯琴此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药用法象之义。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能去骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品；桂枝支条纵横，宛如经脉系络能入心化液，通经络而出汗为营分散解风寒之品；杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气，为上焦逐邪定喘之品；甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品。此汤入胃行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而溱溱汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解，不烦啜粥而藉汗于谷也。其不用姜、枣者，以生姜之性横散解肌，碍麻黄之上升；大枣之性滞泥于膈，碍杏仁之速降。此欲急于直达，稍缓则不迅，横散则不峻矣。
桂枝汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，主要条文如下：
1．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
2．太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）
3．太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
4．太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）
讲解
1．《伤寒论》及《金匮要略》中均有桂枝汤主治的条文，而且达20条之多。一般认为本方主治外感风寒表虚证，表虚就是表虚不固，腠理疏松之意，以汗出、恶风等为主要表现。
2．第（1）条为太阳病的提纲证，参见麻黄汤。
3．第（12）条是太阳中风证的主要表现及证治。
（组成）
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚。
1．芍药方中芍药为白芍。凡见处方中用芍药者，药房均应配给白芍。目前，方中用芍药者，诸多医生有改用赤芍或赤白芍同用的经验或习惯。
2．生姜由于煎药机的出现和药房的原因，方中生姜可以由干姜来代替，剂量可减半，因生姜晒干即为干姜。但笔者认为，生姜与干姜还是有区别的，除非条件所限，一般不宜相互代替。
3．方中桂枝、生姜发散风寒；芍药、大枣养血和营；炙甘草调和诸药。故诸药合用，共奏解肌发表，调和营卫之功。
（剂量）
1．有关大枣的讨论较多，争议也很大。一说大枣就是红枣，味甘性平，包括平时食用的小枣、大枣等；而小枣是指酸枣仁。一说大枣与小枣均为甘补之品，只有大小之别。如山东乐陵的名产体积较小，但味甘质优，而有乐陵小枣之美誉，每个约2g左右；河南有一种大枣体积较大，如小核桃者，约4g左右；在山东一带民间称大枣为“婆枣”，与河南所产大枣相似。在实际用药时，因大枣与小枣的性味几无区别，只要剂量相当，选用何种红枣入药，不是关键。
张仲景为河南人，所用大枣当以4g左右来换算，十二枚的重量约为48g。为与方中诸药达成统一的用量比例，笔者换算成45g。
2．方中五药的用量为桂枝45g，芍药45g，炙甘草30g，生姜45g，大枣45g。
3．现在临床的常用量为桂枝10～15g或肉桂5～10g，芍药10～15g，炙甘草5～10g，生姜10～15g或干姜5～10g，大枣10～15g。
（用法）
