第四章 (6)
（配伍）
酸枣仁与川芎酸枣仁味酸收敛，功能养血安神，能够补肝体；川芎辛香走窜，入肝经，能够调达肝气，疏畅气机，能助肝用。二药同用，酸收与辛散同用，即补肝体与助肝用同用，相反相成，具有养血调肝安神之妙。
（应用）
本方原为“虚劳虚烦不得眠”而设，现今理解为肝血不足，虚火上炎之虚烦失眠，是治疗失眠的主方，症见虚烦失眠，心悸盗汗，头晕目眩，口燥咽干，舌红，脉弦细等。而以失眠、心悸、盗汗、头晕目眩、脉弦细为辨证要点。
现多用本方治疗各种失眠、神经衰弱、抑郁症、焦虑性神经症、高血压病、心脏神经官能症、更年期综合征等属肝血不足，虚热内扰者。
应用本方时，首先，要抓患者的体质状态，即肝血不足，虚热内扰的状态，如形容枯槁，身体消瘦，爪甲、口唇色淡，发枯花白，质脆易折，容易疲劳，心烦，易出虚汗等。
其次，要抓主证，患者就诊时以失眠为主诉，以盗汗自汗、心悸、头晕等为着眼点。本方所治失眠，或彻夜不眠，或入睡困难，或多梦易惊，或睡眠浅而易醒。其失眠可能与情绪有一定的关系，但情绪不是主要因素。在无情绪的影响下，酸枣仁汤证患者的睡眠仍然不佳。此类患者，一般不伴有急躁暴怒，面红目赤，口舌生疮，舌红苔黄等肝火上炎之象。
石冠卿教授认为“酸枣仁汤乃治疗不寐证之良方”，方中“酸枣仁当用炒枣仁，用量常在18～30g”，他强调“肝为刚脏，全赖阴血以滋之，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，当于甘凉、辛润、酸降、柔静中求之，故方中川芎用量宜轻，一般在3～5g，以免助燥生热。”（《河南中医》，2002；6：13）
《辽宁中医杂志》（1995；4：164）刊登一病案。董某，男，64岁，顽固性失眠伴头痛、头晕，步态不稳4年，2年前行脑CT检查提示为脑动脉硬化。近1年来失眠更加突出，甚至通宵达旦，或虽能短暂入睡，但睡后梦多易醒。开始每晚服用1～2片安定能入睡4小时左右，以后增至6～8片才能入睡。近半年来即使服7～8片也不能很好入睡，要服10片才能入睡，为此患者十分苦恼而来院治疗。刻诊：除上述症状外，还有心悸盗汗，头晕目眩，神疲乏力，精神萎靡，舌红少苔，脉弦细。究其因邻居对自己的房产有侵权行为，便焦虑不止。此病机为情志所伤，肝气不疏，郁而化热，耗伤肝阴，肝之阴血不足，心失所养，神不守舍所致。治以养血安神，清热除烦。方以酸枣仁汤加栀子、龙骨、牡蛎、夜交藤。连服上方3剂后，症状明显减轻，再服6剂，症状消失若无，睡眠恢复正常。以后停药观察，但停药不到半月，睡眠又较困难，安定又从2片增至10片，又服原方6剂后，睡眠再次恢复正常。如此已连续反复6次，且每次反复要服中药，一服就能安然入睡。
上例说明，酸枣仁汤治疗上述疾病有效，这与酸枣仁汤的镇静安眠作用有关。停药后易复发，提示本方在取得疗效后，需要继续服用以巩固疗效，至肝血不足的状态得以改善后方能停药。
本方除治疗失眠外，还可以治疗多寐，可见本方对睡眠具有双向调节作用，对神经系统具有调节、改善或营养等作用。《类聚方广义》记载吉益东洞先生治一病人，昏昏不醒，如死之状，已五六日，用此方速效。
对于本方的理解不能单纯地以其镇静的药理作用来解释。本方要发挥什么样的作用，这要取决于机体所处的状态。如果是失眠，本方能镇静安神；如果是嗜睡，本方则发挥醒神的功效。
（加减）
1．酸枣仁汤合甘麦大枣汤酸枣仁汤主治肝血不足，虚热内扰之心神不安。若伴有精神恍惚、喜悲伤欲哭、虚汗等脏躁等，可配伍甘麦大枣汤。
2．酸枣仁汤合栀子豉汤酸枣仁汤主证虽以肝血不足为主要病机，若胸闷心烦等虚热上扰之象较著者，可配伍栀子豉汤以增强其清热除烦的功效。
（名家论述）
1．《金匮要略心典》清·尤怡人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不得藏故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君。而魂既不归，容必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥；茯苓、川芎行气除痰，皆所以求肝之治，而宅其魂也。
2．《成方便读》清·张秉成夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。欲藏其魂，则必先去其邪。方中以知母之清相火，茯苓之渗湿邪，川芎独入肝家，行气走血，流而不滞，带引知、茯搜剔而无余。然后枣仁可敛其耗散之魂，甘草以缓其急悍之性也。虽曰虚劳，观其治法，较之一于呆补者不同也。
3．《金匮发微》今·曹颖甫酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣。特其所以然，正未易明也。胃不和者寐不安，故用甘草、知母以清胃热。藏血之脏不足，肝阴虚而浊气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君。夫少年血气盛，则早眠而晏起；老年血气衰，则晚眠而晨兴。酸枣仁能养肝阴，即所以安神魂而使不外驰也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊难解说。盖虚劳之证，每兼失精、亡血，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓；瘀不甚，故仅用川芎。此病后调摄之方治也。
半夏厚朴汤
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（第二十二篇第五条）
讲解
1．本方提及“妇人”，看来本方多用于女性患者，或者说本方证多见于女性，但并非女性专方。清·吴谦在《医宗金鉴》说：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。……此证男子亦有，不独妇人也。”
2．发病部位在咽喉。
3．主诉为“咽中如有炙脔”。炙脔即烤熟的肉块。形容本方的主治证为咽喉部位的异物感或不适感。
（组成）
半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两干苏叶二两。
1．半夏能够燥湿化痰，消肿散结。但生品对咽喉具有刺激作用，现临床大多炮制后用。茯苓渗湿利水，与半夏同为治痰之品。前者治“贮痰之器”，即肺；后者治“生痰之源”，即脾。厚朴，功能燥湿行气，下气平喘，其行气导滞之功较著。苏叶既能散风寒，又能行气。生姜既能止呕，又能制半夏之毒。故诸药同用，共奏行气化痰散结之功。
2．苏叶学名紫苏叶，其“紫”以色名之，煎液呈紫色，对于神经质或易呕吐的患者容易产生不良的情结，故有的医生选用苏梗以消除这部分患者的心理猜疑。
（剂量）
1．方中最大剂量的药物为半夏，为一升，合今之130g，次大量为生姜75g。本方半夏为生品，毒性较大，用生姜以杀其毒。同时二药均具有止呕的作用，故本方止呕作用较强。有的中医考虑到半夏炮制过度的问题，而临床应用时多用生品，为制其毒性，必配伍大量的生姜。
2．本方是汉方，剂量换算如下：半夏130g，厚朴45g，茯苓60g，生姜75g，苏叶30g。
3．现临床应用参考剂量为半夏10～30g，厚朴6～15g，茯苓10～30g，生姜15～30g，苏叶或苏梗10～20g。
（用法）
以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
1．本方煎煮的时间较短。
2．本方服法特殊，“日三夜一服”，即白天服3次，夜间服1次。
3．现临床多分早晚2次服。希望做一下比较对照，研究二种用法有无区别。
（配伍）
半夏配伍厚朴即化痰药与理气药的配伍。此二者的配伍意义须从痰的性质和致病特点谈起。痰为湿浊之邪，其性黏滞，容易阻滞气机；从治疗方面讲，理气有助于化痰。方中半夏燥湿化痰，主治湿痰、寒痰证；厚朴虽为化湿药，但其理气作用较强，既能行气导滞，又利于化痰。
（应用）
本方原为张仲景治疗“妇人咽中如有炙脔”而设，炙脔即为烤熟的肉块，形容咽中如有物堵塞的感觉。《备急千金要方》对此做了形象的描述“咽中帖帖，如有炙肉脔，吐之不出，咽之不下，即所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气。”自此，后世医家便把这种咽喉部的异物感称之为“梅核气”，同时也把本方定为治疗“梅核气”的主方，传至今天，半夏厚朴汤就为了治疗“梅核气”的传统名方。
首先，梅核气的表现是咽喉部有异物感，吐之不出，咽之不下，饮食呼吸等无碍，或咽痒，或咽干。查看咽部，既可以无明显的变化，如咽喉不肿，不红，不痛，扁桃体不大等；也可以看到扁桃体肿大，咽喉暗红而非鲜红，还可以查见咽部的淋巴滤泡增生等。但总的来讲，患者的自我感觉症状明显，而且以此为主，其咽喉部的痛苦与体征大多不成正比。
其次，梅核气患者的另一个重要表现是吐痰或有清嗓的习惯，吐痰量或多或少，少者仅有清嗓的行为而无痰可出，其有痰者，质地或稀或黏，色白而不黄。
再次，患者大多伴有呕吐，或容易呕吐，或有呕吐的倾向。如患者闻到不良的气味，或听到秽语恶言，或看到他人晕车晕船等呕吐时即出现呕恶，或患者自述容易晕车等，多视为容易呕吐的体质，即张仲景所言“呕家”。
还有，此类患者大多伴有全身症状，如胸闷脘痞，胁痛乳胀，嗳气不舒，呕恶食少，或厌食，或贪食偏食，情绪不稳等。其主诉多而杂，但不管哪一系统疾患，多数为患者的自我感觉，而不伴有器质性病变，即便伴有也大多不严重。
本方之所以能够治疗梅核气，就在于本方具有降逆化痰，理气散结的作用，可以说是治疗梅核气的专方。
现代常用本方来治疗慢性咽炎、咽喉异物感、癔症、神经官能症、抑郁症、顽固性失眠、慢性支气管炎、慢性胃炎、食管痉挛、反流性食管炎、各种呕吐、梅尼埃病等属于痰凝气滞者。
本方治疗咽中不适或咽中有痰等均有良效。2008年5月，10岁的儿子（胖壮，平素易呕，属于“呕家”）患感冒已愈，唯有清嗓的行为，吐痰清稀而量不多，用半夏厚朴汤原方（姜半夏10g，厚朴10g，茯苓20g，苏梗10g，生姜一大块）一剂即言痰消咽利，二剂其症若失。笔者去药店抓药时，处方中写明“半夏”，问店主付我何种半夏？答曰予水半夏。为何？答曰：便宜。遂要求改予姜半夏，店主声明姜半夏价昂。然水半夏虽价廉，但药效不佳，仍购姜半夏。
以前讲课时，总以为处方中写半夏时，绝大部分药房或药店应给予姜半夏或清半夏，故处方中写半夏即可。无论如何也不应付予水半夏。可以这么说，水半夏具有一定的化痰作用，但几无止呕作用，我校附属医院的曲生健主任也有这个经验。适逢此事，建议应用本方时，处方中要写明姜半夏。
本方中半夏用量大，故适用本方的患者大多为半夏体质，黄煌教授指出半夏体质的表现是：“营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。”
体质的辨别对于本方的应用具有重要的指导意义。
（加减）
1．四七汤来源于《简易方》，由半夏五两，茯苓四两，紫苏叶二两，厚朴三两组成，即由半夏厚朴汤去生姜而成。功能行气降逆，化痰散结。主治情志不畅，与痰搏结，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯之不出，咽之不下，或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中结，呕逆恶心等。
2．半夏厚朴汤合四逆散黄煌教授常将二方合用，并名之八味解郁汤。本方辨证要点有：首先，患者往往同时具有消化系统和精神神经系统的症状，如腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒、压抑、睡眠不佳、感觉异常等；其次，特征性的症状甚为关键，如咽喉异物感、四肢常冷等；再者，对患者体质状态要准确把握，此类患者的体质可总结为“敏感”，对外界刺激无论生理或心理耐受力都不高，譬如对疼痛、天气变化敏感，对别人看法十分在意等等，性格多思多虑，情绪容易波动，肌肉较坚紧，腹部按之有抵抗感或胀痛，腹直肌多呈紧张状态，肤色多暗，呈青黄色或黄暗。（《江西中医药》，2007；6：13）
（名家论述）
1．《金匮要略心典》清·尤怡此凝痰结气，阻塞咽嗌之间。半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆。茯苓佐半夏利痰气。紫苏芳香，入肺以宣其气也。
2．《高注金匮要略》清·高学山妇人心境逼窄，凡忧思愤闷，则气郁于胸分而不散。故咽中如有炙脔，嗳之不得出，咽之不得下者，留气之上塞横据而不降不散之候也。故以降逆之半夏为君，佐以开郁之厚朴、宣郁之生姜，加渗湿之茯苓，以去郁气之依辅，散邪之苏叶，以去郁气之勾结。则下降旁散，而留气无所容矣。
3．《中国医学大辞典》今·谢观此方以半夏降逆气，厚朴解结气，茯苓消痰，尤妙以生姜通神明，助正祛邪，从紫苏之辛香，散其郁气。郁散气调，而凝结自化。后人之七气汤，盖取法于此。
苏子降气汤
（来源）
本方来源于《备急千金要方》，原名紫苏子汤，原文如下：
