第五章 (7)
经方所用药物大多作用较强，用之得当，效如桴鼓。历代医家非常重视经方的应用，非常重视经典的学习，如余国俊在《我的中医之路》中介绍：江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书如圭臬，擅用经方治疗疑难重证。并介绍余（江尔逊）1971年曾治一心悸（阵发性心动过速），28岁，既无发热恶寒之表证，亦未犯发汗太过之戒，唯觉阵阵心悸欲落，发时全身震颤不能自已，卧床月余。入院后西医治疗数日无效。某夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏亦动摇不已，但自觉不畏寒，余守《伤寒论》“心下悸，头眩，身瞤动，阵阵欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，震颤遂止。守方数剂，心悸震颤即未发作。
（加减）
方后加减药物较多，原文如下：“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。”试析如下：
1．“若咳者，加五味子、细辛、干姜”，因本方主治阳虚水停，即****，其性寒。故兼见咳嗽者，必为寒咳或痰湿之咳，以三药温肺化饮，祛痰止咳。这三个小药组值得重视，是仲景治疗咳嗽的常用配伍，用于吐痰色白、质稀之寒痰或湿痰者。
2．“小便利者，去茯苓”，茯苓的主要作用是利水，小便已利，故不用茯苓。
3．“若下利者，去芍药，加干姜二两”，提示症见下利者，不能用芍药，也提示临床见便秘者，可用芍药来通便。此外，下利，总责之于脾，故加干姜以温脾阳。
4．“若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤”，提示附子不能治疗呕吐，原方中有生姜，主要作用为宣散水气。今见呕，加重生姜用量，可见生姜具有确切的止呕作用。不过也有的医家对于本条持不同看法，如汪琥在《伤寒论辨证广注》中说“若去附子，恐不成真武汤矣”，疑有误，“去附子”可能为错简所致。
（名家论述）
1．《伤寒来苏集》清·柯琴真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是****于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也，火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阴；佐芍药之酸寒，以收炎上之用。茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，升阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气与肤中之浮热也。
2．《伤寒缵论》清·张璐真武汤方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉？则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，或阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护营之法，与保阴回阳不殊。后世用药能获仲景心法者，几人哉！
3．《伤寒实践论》今·陈瑞春从温阳利水的作用机制看，临床辨证是很严格的。然而从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此在原方中加入参、芪益气，使全方变成温阳益气利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时真武温阳利水，加入防己黄芪汤增强益气利水的功效。亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效应，对水泛上焦的种种病症，疗效更为显著。
独活寄生汤
（来源）
本方来源于《备急千金要方》，原文如下：
夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。
讲解
1．孙真人（《千金要方》系孙思邈著，医德高尚，医术高明，故后世尊称为孙真人）认为独活寄生汤的病机是：“肾气虚弱，卧冷湿地当风。”
2．此方主治的表现是偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹等。
（组成）
独活三两桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓肉桂心防风川芎人参甘草当归芍药干地黄各二两。
1．肉桂心即肉桂去粗皮而成，富含挥发油而质优。
2．杜仲是杜仲科植物杜仲树的树皮，富含银白色的胶丝，折之断而不离，余药无此特点。该药被历代医家称之为“腰痛的要药”。
3．方中独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风五药均能祛风散寒除湿止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾；茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄，即八珍汤去白术，能够补益气血；牛膝、川芎、当归三药均能活血。诸药合用，能够祛风散寒除湿，补益肝肾，益气养血，活血止痛。
（剂量）
1．方中独活用量较重，三两，其余药物均为二两。
2．本方是唐代方剂，唐方的计量单位同汉代，其剂量换算如下：独活45g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各30g。
2．现代临床参考剂量为独活15～30g，桑寄生、杜仲、牛膝各15～30g，细辛5～10g，茯苓15～30g，肉桂5～10g，秦艽、防风、川芎、当归、白芍、生地黄各10～15g，人参3～6g或党参10～15g，甘草5～10g。
（用法）
上十五味，咀，以水一斗，煮取三升，分三服，温身勿令冷也。
1．组成本方的15味药无特殊煎法。煎液分3次温服，药后“温身勿令冷”。
2．现代常用法是常规煎服，药后保暖。
（配伍）
本方以祛风散寒除湿止痛为主，辅以补肝肾、益气血，具有祛邪扶正，标本兼治的配伍特点。具体药物的配伍内容参见下面的“应用”。
（应用）
本方是治疗痹证的名方，也是治疗腰痛的效方。在《内经》中即有痹证的论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”在此明确指出，痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体。后世在此基础上，发现有的痹证患者关节的红肿热痛特别显著，从而辨证为热痹，又叫风湿热痹。
湿邪的特点是重着、黏滞，其致病特点是缠绵难愈。大致是由于湿邪的这种致病特点，使痹证的治疗颇为棘手，病情时好时坏，反复发作，大部分患者病程日久而不愈，特别是遇到即将天气变化时，病情加重或复发。因此，这类患者具有“天气预报”的称号。
一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚，一是久病多瘀。
先讲久病多虚。结合痹证来看，病程日久，其虚多在气血和脏腑。由于本病的日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。再者，病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由于痹证属于筋骨病变，而“肾主骨”“肝主筋”，其累及的脏腑必然是肝与肾。肝与肾同居下焦而同源，所以在治疗痹证日久时，若见肝肾不足者，必配伍补益肝肾之品。
再讲久病多瘀。这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络，经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻，故见瘀血之象。比如类风湿关节炎反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现。
通过对痹证日久的分析，再来看一下本方的组成：独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风五药均能祛风散寒除湿止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾；茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄，即八珍汤去白术，能够补益气血；牛膝、川芎、当归三药均能活血。可见本方既能祛风散寒除湿，又能滋补肝肾，益气养血，并能活血。与上面分析痹证日久的病机相一致。
所以本方主治的特点是：痹证日久，肝肾不足，气血两虚，经络瘀滞。其中，病程日久是最客观的指征。此类痹证的证候表现有腰膝疼痛，关节屈伸不利，或麻木不仁，或关节变形，畏寒喜温，或伴有心悸气短，舌淡苔白，脉细弱或细迟等。
由于本方所含细辛，其止痛力强；独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛作用，所以本方止痛作用显著，对于痹证的疼痛具有较强的缓解作用，从而具有显著的近期疗效。此外，由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍，只要辨证准确，本方可长期服用，以求标本同治，而具有较好的远期疗效。
名医朱进忠治一男，56岁，腰腿疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。始用西药、理疗不效，继请中医以补肾活血止痛之剂20多剂不见好转。细审其证见腰酸腿痛，左腿循膀胱经至足疼痛，舌苔白，脉浮弦紧。因思久病者尤当宗脉也。脉弦紧者寒也，浮者风邪在表也。寒风湿痹阻于筋脉者，宜祛风散寒，除湿行痹。拟独活寄生汤加减：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛4g，川芎10g，当归10g，白芍10g，肉桂10g，茯苓10g，杜仲10g，川牛膝10g，党参10g，甘草6g。服药4剂，腰痛腿痛顿消八九；继服4剂，竞愈。（《中医临证经验与方法》）
现代临床多用本方来治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、颈腰椎骨质增生、肩周炎、颈椎病、颞颌关节功能紊乱等疾病，证属风寒湿痹日久，肝肾不足，气血两虚者。
对于痹证初起而无虚、无瘀者，不宜用本方来治疗。
（加减）
1．本方为15味药的大方，方中用药比较全面，一般无须加减，原方即效。
2．若见疼痛明显者，可加川乌、草乌、乳香、没药等以增强止痛作用。
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹无力者，此方主之。肾，水脏也，虚则肝脾之气凑之，故令腰膝实而作痛。屈伸不便者，筋骨俱病也。《灵枢经》曰：能屈而不能伸者，病在筋；能伸而不能屈者，病在骨。故知屈伸不便，为筋骨俱病也。冷痹者，阴邪实也；无力者，气血虚也。是方也，独活、寄生、细辛、秦艽、防风、桂枝，辛温之品也，可以升举肝脾之气，肝脾之气升，则腰膝弗痛矣；当归、熟地、白芍、川芎、杜仲、牛膝者，养阴之品也，可以滋补肝肾之阴，肝肾之阴补，则足得血而能步矣；人参、茯苓、甘草者，益气之品也，可以长养诸脏之阳，诸脏之阳生，则冷痹去而有力矣。
2．《千金方衍义》清·张璐风性上行，得湿黏滞则留着于下，而为脚痹重，非独活、寄生无以疗之。辛、防、秦艽、独活之助；牛膝、杜仲、寄生之佐。桂、苓、参、甘，以壮其气；芎藭、芍、地，以滋其血。血气旺而痹著开矣。
3．《成方便读》清·张秉成此亦肝肾虚而三气乘袭也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋；归、芍、川芎和营养血，所谓“治风先治血，血行风自灭”也；参、苓、甘草益气扶脾，又所谓祛邪先补正，正旺则邪自除也。然病因肝肾先虚，其邪必乘虚深入，故以独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出，桂心能入肝肾血分祛寒。秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿耳。
二陈汤
（来源）
本方来源于《太平惠民和剂局方》，原文如下：
治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。
讲解
1．原方主治明确，即痰饮为患或因食生冷之脾胃不和。
2．痰饮中阻，症见呕吐恶心、中脘不快等。
（组成）
半夏汤洗七次橘红各五两白茯苓三两甘草炙，一两半。
1．汤即热水，半夏汤洗，即用热水外洗，可除去半夏外层的有毒物质，基本上属于生品。
2．橘红，是指橘皮的外层的红色的果皮，与橘皮相比，燥湿化痰之力较胜。现代应用本方时，大多选用橘皮。
3．结合本方的用法，其药物组成为六味。其中半夏燥湿化痰；橘红既能燥湿化痰，又能理气健脾；白茯苓渗湿健脾，以治生痰之源；炙甘草调和诸药；生姜既能化痰，又能止呕，还能够制约半夏的毒性；乌梅味酸而收敛，可防诸温燥之品过于温燥而伤阴。
（剂量）
1．此方为宋代方剂，剂量换算如下：半夏、橘红各150g，白茯苓90g，炙甘草45g。另有生姜、乌梅，但其剂量无法与原方含量相比，从本方用法可以看出，本方原剂量是指煮散剂而言。
2．煮散剂的剂量为二陈汤散剂12g，生姜7片，乌梅1枚。
