第15章 丙型肝炎的预防策略聚焦 (1)
丙型肝炎是一种常见的病毒性肝炎，在世界范围内广泛流行，是导致肝硬化和肝癌的最主要病因，也是我国输血后肝炎的主要病因。全球丙型肝炎病毒（HCV）感染率约为3%，即感染人群约有1亿7000万。在我国人群中抗-HCV阳性率约为3%，因此保守估计我国的抗-HCV阳性人群约有4000万，而且抗-HCV阳性率随年龄的增加有增加的趋势，每10岁增加0.3%～1.0%，30～40岁年龄段抗-HCV阳性率最高。丙型肝炎的主要临床特点是在感染后极易慢性化，75%～80%的急性丙型肝炎患者转为慢性感染，其中大多数人发展为慢性肝炎。据估计，经过10～20年的慢性病程后，至少20%的患者发展为肝硬化。据日本和美国对输血后丙型肝炎患者随访10～29年，发现35.1%～51%的患者发展为肝硬化，10.6%～23.4%发展为肝癌，死于肝病的占15.3%。
一、 丙型肝炎的传播
丙型肝炎呈世界性分布，据国外报道，90%以上输血后肝炎和25%以上急性散发性肝炎为丙型肝炎。HCV主要经血液传播，如经输血和血制品传播、经破损的皮肤和黏膜传播。还可以通过性传播和母婴传播，如与HCV感染者****及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，经血液传播已经得到了有效控制。但由于HCV感染存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV等原因，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
HCV与HIV的传播途径几乎相同，合并患有艾滋病和丙型肝炎的患者较多，尤其在发达国家，而丙型肝炎已成为正在积极接受治疗艾滋病患者的主要死亡原因。我国目前由于献血员筛查的方法尚不够灵敏，输血后丙型肝炎仍未引起足够的重视。中国公众对丙型肝炎的认知状况不容乐观，这导致患者可能无法接受规范的治疗。面对中国的丙型肝炎现状，当务之急不仅主要通过保证血液质量、确保安全注射以预防HCV传播，还要对丙型肝炎患者进行规范化治疗。因此，掌握丙型肝炎的有效预防和治疗措施非常重要，亟待普及相关知识。
HCV感染常常表现为慢性化，大多数感染者和患者表现隐匿，难以自察或被检查发现，给传染源的管理带来很多困难；同时，目前还缺乏有效的丙型肝炎疫苗来保护易感人群。面对丙型肝炎我们不是束手无策的，丙型肝炎是一种主要通过血液来传播的疾病，丙型肝炎的预防主要依赖切断传播途径来实现，切断传播途径主要是针对各种经血途径传播的方式。HCV的经血途径传播主要有以下几种方式。
1.经输血和血液制品传播输血后丙型肝炎病毒的感染率与献血员的HCV携带状态有关。美国与日本的献血员抗-HCV检出率为1.2%～1.4%，意大利为0.9%，德国为0.4%。我国曾对588名合格献血员进行抗-HCV检测，结果9.35%抗-HCV阳性，经PCR检查HCV RNA，说明抗-HCV阳性者大多具有感染性，此为HCV无症状携带者，具有高度传染危险性。现在仍有少数不发达地区存在不洁采血和不洁输血问题。因为HCV感染存在窗口期，大量输血和血液透析增加了HCV感染机会。HCV经血液制品传播也屡见不鲜。国内外报道有因输注第Ⅷ因子、第Ⅸ因子或纤维蛋白原而发生丙型肝炎者。
2.经皮暴露感染这是目前最主要的经血传播方式，静脉吸毒又是经皮暴露感染的最主要方式；静脉毒瘾者亦是HCV感染的高危人群。此外，有些地区仍在使用非一次性的玻璃注射器和针头，构成了HCV传播的危险。针刺等职业性暴露也是经皮暴露的一个重要因素，针刺传播HBV、HCV和HIV的机会分别为30％、3％和0.3％；共用剃须刀、牙刷等可能接触血液的卫生用品也可能是HCV传播的方式之一；一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与传播有关，文身和穿皮孔也是潜在的经血传播方式。经常暴露血液者，如血友病患者，妇产科、外科医生，手术者，胸外手术体外循环患者，肾移植血液透析患者及肿瘤患者，均极易感染丙型肝炎。
3.性传播性传播HCV可能仅次于静脉吸毒方式，美国疾病控制中心调查1988年急性丙型肝炎的传播途径时发现，仅6%的患者有输液史，5%的患者有血液接触史或血液透析史，46%的患者有静脉内滥用毒品史，10%则是与家庭内有肝炎病史者有性接触的主妇或******。另一次对照研究表明，凡有2个以上异性伴侣的人群组，较无******的对照组的丙型肝炎发生率高11倍；有性接触或家庭内接触丙型肝炎患者史者较对照组高6倍。有多位性伴侣者以及男性同性恋者的HCV感染率高于长期单个性伴侣者，年感染率分别为0.4％～1.8％和0～0.6％，女性性伴被HCV感染的危险性是男性性伴的3倍。同时伴有性传播疾病者，HCV传播的危险性更高。
4.母婴传播HCV可以通过母婴传播，现已发现母亲体内高水平的病毒血症能促使HCV传播给下一代，妊娠后期急性HCV感染可促使母婴间传播，HCV的母婴传播主要发生在分娩过程中，围生期传播率为10%左右，有人报道，正常分娩较经腹剖宫产更易导致婴儿HCV感染。抗-HCV阳性母亲在围生期将HCV传播给新生儿的危险为2％，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性增高至4％～7％，合并HIV感染时，传播的危险性增高至20％，高HCV RNA病毒载量可能促进传播的发生，但分娩方式不影响HCV的传播。至于母乳喂养是否可以传播丙型肝炎，目前尚无证据证明。
二、 丙型肝炎的预防
HCV感染后，人体并不产生对同源或异源病毒的免疫保护作用，目前尚无疫苗可用。有人使用非特异性的免疫球蛋白作为被动免疫，其效果亦欠佳，似乎没有中和抗体，因此目前预防丙型肝炎只能通过间接手段。对HCV传播的预防是一个全社会应该关心的问题，主要的预防措施包括以下几方面。
