第一节 鼻咽癌
鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是我国的高发肿瘤之一，发病年龄大多在40～60岁之间，男性多于女性。世界大部分地区NPC发病率较低，一般在1/10万以下。NPC的发病有明显的地区聚集性和种族性现象，多见于黄种人，患者主要集中在广东、潮汕和福州方言人群以及这些人群移民到海外者。我国南方（广东、广西、福建和湖南等省）和东南亚一些国家是全世界NPC发病率最高的地区，特别是广东中西部的肇庆、佛山和广州地区更高。肇庆四会的男性NPC发病率为25.12/10万，女性为12.11/10万；居住在广东省中部以及讲广东地方语的男性发病率高达30/10万～50/10万。广西NPC发病主要集中在西江流域、桂南及桂东南地区，发病率为10/10万～30/10万。国内外对NPC病因进行了大量的研究，对NPC的某些病因（如EB病毒感染），遗传易感性以及环境中某些致癌物的诱变作用看法较为一致。关于职业性有害因素引起NPC的报道很少，且结论不一。
一、应用解剖学
鼻咽部是呼吸道与消化道交叉的共同管道，上宽下窄，成扁平的漏斗状。起于颅底，终点相当于第6颈椎下缘平面，后壁借疏松组织与肌肉和骨质相连，前壁实际上很不完整，大部分缺如，并分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，因而将咽部分为鼻咽、口咽、喉咽。若从硬腭向后做一假象延长线，此线平面以上的咽部称鼻咽，呈不规则的立方体，大小为上下径及横径各3～4cm，前后径2～3cm。可分为前、顶、后、底壁以及左右对称的两个侧壁。
（1）顶后壁：由于顶壁和后壁之间不构成明显的角度，而且呈穹隆状，故常合称为顶后壁，相当于蝶窦的后下部、蝶骨底部、枕骨底部以及1、2颈椎的前面。也即由后鼻孔上缘向后延续至软腭水平为止。这里的粘膜下层与骨膜之间为一层十分疏松的结缔组织称为咽后间隙，鼻咽癌细胞浸润到这里后就容易侵蚀颅底。顶后壁的上1/4为复层纤毛柱状上皮被覆，靠近口腔的下1/4为鳞状上皮，其间则为过渡性的复层上皮。
顶壁与后壁交界处有呈小叶状排列的淋巴组织为腭扁桃体，又名腺样体，是构成韦氏环的重要部分。
（2）侧壁：左右对称，最重要的结构为咽鼓管咽口与咽隐窝。咽鼓管的鼓室端开口于鼓室前壁，向内、向下向前通至鼻咽部的外侧壁，是中耳通气引流之唯一通路。成人咽鼓管长35mm，外侧段为骨部，占全长的1/3；内侧段为软骨部，占全长的2/3，系软骨和纤维膜构成。鼻咽端开口于下鼻甲后端之后下方，其后上方有隆起，内含软骨的末端，名咽鼓管圆枕。咽鼓管咽口在静止状态是闭合的，张口、吞咽、歌唱时则张开，使空气进入鼓室，以保持鼓室内外气压平衡。在圆枕的后上方有一纵行凹陷的深窝，容易潴留外来的物质，称咽隐窝，鼻咽癌常发生于此。此外，咽扁桃体可向两侧延伸至咽鼓管后区，称咽鼓管扁桃体，也是构成韦氏环的一部分。咽隐窝的上界接近破裂孔，鼻咽癌原发于咽隐窝时，易于侵及破裂孔，而向颅内蔓延。
（3）底壁：是指软腭的上面及其后方的咽喉，可与口咽相通，鼻咽癌首发于底壁者少见。
（4）前壁：包括左右后鼻孔及鼻中隔后缘，鼻咽癌常常向前侵犯后鼻孔致鼻塞。
（5）咽旁间隙：咽旁间隙是由咽部筋膜所间隔出来的脂肪间隙，可分为咽侧间隙和咽后间隙。咽侧间隙位于咽内肌群与咀嚼肌之间，左右各一，内侧壁为腭帆张肌、腭帆提肌及咽缩肌等咽内肌群，外侧壁为下颌支、翼内肌及腮腺后部。咽侧间隙以两侧茎突连线分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙内有颌内动脉及其分支、三叉神经第三支通过。茎突后间隙有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和交感神经通过，还有颈深淋巴结，其中颈内动脉、颈内静脉及迷走神经包括在一个筋膜鞘内，称颈动脉鞘。咽后间隙位于咽后壁后方，是一个居于咽颊筋膜与椎前筋膜之间的潜在间隙。上至颅底，下至纵隔，两侧与咽旁间隙相通，内有咽后淋巴结，可分为内外两组，外侧组也称Rouviere淋巴结。
二、淋巴引流
鼻咽淋巴引流是组成韦氏环的一部分，鼻咽的粘膜层内有丰富毛细淋巴管，特别在腺样体及咽鼓管扁桃体周围更为密集，粘膜层内的毛细淋巴管与粘膜下层的淋巴管相交通，并汇集成数条集合淋巴管，由鼻咽后壁及侧壁穿出汇入颈深淋巴结。包括颈静脉链淋巴结、副神经周围淋巴结及锁骨上淋巴结。也可按解剖标志分为上、中、下三组。
颈深上组：从颅底到舌骨水平，包括咽后淋巴结（Rouviere淋巴结）、乳突尖淋巴结（鼻咽癌常在此处淋巴结首先出现转移，故疑鼻咽癌时应首先注意乳突尖处淋巴结是否出现肿大）和二腹肌处淋巴结（解剖标志为胸锁乳突肌前缘与下颌角之间）。
1.DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC，RTOC；颈部淋巴结分区
Ⅰa区：上界：颏舌肌或下颌骨下缘的切线平面；下界：舌骨；前界：颈阔肌、下颌骨前联合；后界：舌骨体；外侧界：二腹肌前腹内缘；内侧界：体中线结构。
Ⅰb区：上界：下颌舌骨肌/颌下腺上缘；下界：舌骨体中平面；前界：颈阔肌、下颌骨前联合；后界：颌下腺后缘；内侧界：二腹肌前腹外缘，颈阔肌；外侧界：下颌骨下缘/内侧面。
Ⅱa区：上界：C1横突下缘；下界：舌骨下缘；前界：颌下腺后缘，颈内动脉前缘，二肌腹后腹后缘；后界：颈内静脉后缘；内侧界：颈内动脉内缘，头长肌；外侧界：胸乳肌内缘。
Ⅱb区：上界：C1横突下缘；下界：舌骨下缘；前界：颈内静脉后缘；后界：胸乳肌后缘；外侧界：胸乳肌内缘；内侧界：颈内动脉内缘，头长肌。
Ⅲ区：上界：舌骨下缘；下界：环状软骨下缘；前界：胸骨舌骨肌侧后外缘，胸乳肌前缘；后界：胸乳肌后缘；外侧界：胸乳肌内缘；内侧界：颈内动脉内缘，头长肌。
Ⅳ区：上界：环状软骨下缘；下界：胸锁关节上2cm；前界：胸乳肌前内缘；后界：胸乳肌后缘；外侧界：胸乳肌内缘；内侧界：颈内动脉内缘，头长肌。
Ⅴ区：上界：舌骨体上缘；下界：CT上包括颈横血管；前界：胸乳肌后缘；后界：斜方肌前外缘；外侧界：颈阔肌，皮肤；内侧界：肩胛提肌，头夹肌。
咽后淋巴结区：上界：颅底；下界：舌骨上缘；前界：咽部黏膜下筋膜；后界：椎前肌；外侧界：颈内动脉内缘；内界：体中线。
2.Clifford Chao’s分区（影像学分区）
Ⅰ区：上界：下颌舌骨肌；下界：舌骨；前界：下颌骨前缘；后界：颌下腺后缘；外侧界：下颌骨内侧缘；内侧界：二腹肌前腹外缘。
Ⅱ区：上界：颅底；下界：舌骨下缘；前界：颌下腺后缘；后界：胸乳肌后缘；外侧界：胸乳肌内缘；内侧界：颈部血管鞘内缘。
Ⅲ区：上界：舌骨下缘；下界：环状软骨下缘；前界：胸骨舌骨肌侧后缘；后界：胸乳肌后缘；外侧界：胸乳肌内缘；内侧界：颈部血管鞘内缘，头长肌。
Ⅳ区：上界：环状软骨下缘；下界：锁骨上缘；前界：胸乳肌后外侧缘；后界：椎旁肌前缘。
Ⅴ区：上界：颅底；下界：锁骨上缘；前界：胸乳肌后缘；后界：斜方肌前缘。
咽后淋巴结区：上界：颅底；下界：舌骨上缘；前界：腭帆提肌；后界：椎前肌；外侧界：颈血管鞘内缘；内界：体中线。
三、临床表现
1.颈部肿块
NPC患者初诊时以颈部肿块为主诉的达45%～50%，检查发现有颈淋巴结转移的有70%以上。转移肿大的淋巴结常为颈深部上群淋巴结的前组（胸锁乳突肌上段前缘、二腹肌后腹下方）或后组（乳突下方和胸锁乳突肌深面），呈进行性增大，质硬固定，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。NPC的淋巴转移途径为：癌细胞侵入毛细淋巴管网，再经集合淋巴管达鼻咽侧壁，而后注入颅底颈静脉孔处的淋巴结，再侵至二腹肌淋巴结或颈内静脉上淋巴结群，鼻咽后部癌多数先累及咽后淋巴结，部分淋巴管经颈内动、静脉后方注入二腹肌淋巴结及颈内静脉上淋巴结群。癌栓形成可致淋巴逆流而出现耳前、颊部、颌下、颏下淋巴结肿大。Wakisak等研究发现肿瘤累及鼻咽正中线与对侧颈淋巴结的存在成显着相关性，提示转移淋巴结的分布依赖于肿瘤在原发部位的扩展模式。颈深上组淋巴结肿大可出现后组脑神经麻痹和Horner’s综合征，颈深前组淋巴结肿大压迫颈动脉窦可出现颈动脉窦过敏综合征。
2.头痛
以头痛为主要表现的NPC误诊率高达85%。头痛是中、晚期NPC必有的症状之一，早期多为病侧间歇性部位不定的头痛，也可为阵发性一侧颞部剧痛，晚期为持续性单侧头痛，昼轻夜重，后半夜更甚，一般止痛药无效。传统观点认为NPC癌肿易经咽隐窝正上方的破裂孔侵袭颅底而引起头痛，近年来的CT研究表明肿瘤最易侵犯的颅底孔道是卵圆孔而非破裂孔，最常破坏的部位是蝶窦，最常受累的颅底骨是蝶骨。导致头痛的原因有以下几个方面：（1）合并感染；（2）筋膜骨膜受累；（3）血管受压受侵；（4）三叉神经脑膜支受侵；（5）副鼻窦或颅底中线部位受侵；（6）颅内受侵；（7）后颅窝或颈椎受累。此疼痛不同于原发性三叉神经痛，后者是一种原因不明的三叉神经分布区内闪电样短暂的反复发作的剧痛，间歇期间完全正常，疼痛以面颊、上下颌或舌最明显，有“扳机点”，轻触即可诱发。早期卡马西平、苯妥英钠等药物治疗一般有效，而NPC引起的头痛为持续性疼痛，常合并其他脑神经麻痹，无“扳机点”，药物治疗效果不佳。典型的血管性头痛发作前有眼前闪金光等先兆，多有情绪波动等诱因，头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛，增强时具有搏动性质，到达顶峰后为一种持续剧烈的固定痛，常伴恶心、呕吐等胃肠道症状，而NPC引发的头痛则无这些特征。
3.鼻部症状
主要是涕血、鼻阻。NPC早期可有少量涕血，常见晨起吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血丝。晚期可大量出血。鼻阻塞表现为单侧持续性进行性加重的鼻塞，晚期为双侧鼻塞，主要因肿瘤位于鼻咽顶前壁堵塞后鼻孔引起鼻塞。
4.耳部症状
以此为首发症状者约占12%～20%，据报道，成人的分泌性中耳炎且无其他NPC相关症状患者发现NPC占5.6%。传统观点认为，原发于鼻咽侧壁、咽鼓管圆枕或咽隐窝的癌肿可堵塞、压迫咽鼓管咽口而出现该侧耳鸣、耳闷胀堵塞感、耳痛、听力下降，检查可见鼓膜内陷、鼓室积液等分泌性中耳炎的表现。朱兰才等认为其影响机制主要有以下几个方面：（1）肿瘤直接压迫鼻咽侧壁的咽鼓管咽口、咽鼓管隆突等结构，可引起咽鼓管阻塞；（2）肿瘤侵犯腭帆张肌，可引起咽鼓管开放障碍，随着中耳内空气被血流吸收而呈负压；（3）肿瘤侵犯咽鼓管软骨，可引起咽鼓管关闭障碍，此时，随着大力吸鼻的动作，中耳即产生高负压；（4）肿瘤引起局部的炎症、水肿而妨碍鼻咽部、咽鼓管和鼓室的淋巴引流导致咽鼓管水肿，管腔变窄，从而出现功能障碍。
5.脑神经损害症状
原发于咽隐窝的肿瘤易向上经颈动脉骨管侵入中颅窝，常先损害第Ⅴ、Ⅵ对脑神经，致三叉神经痛、麻木、复视等，继而可累及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ对脑神经，可出现剧烈头痛、眼球运动障碍、眼球固定、失明、上睑下垂等症状；原发于鼻咽侧壁的下行性癌肿可向咽旁间隙的茎突后区扩展或颈淋巴结转移肿块的压迫均可引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经和颈交感神经节损害而出现软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、饮食呛咳、耸肩无力、舌肌瘫痪，伸舌偏斜及Horner's综合征等。第Ⅶ、Ⅷ对脑神经受损表现为周围性面瘫、耳鸣、耳聋等。
6.软腭麻痹
Su等对264例NPC患者研究其软腭功能发现52%患者出现同侧软腭麻痹，MRI显示62%患者肿瘤侵犯了腭帆提肌，且肿瘤侵犯范围与腭麻痹程度相当符合，提示NPC常侵犯单侧腭帆提肌而引起单侧腭麻痹。
四、实验室及其他检查
1.EB病毒血清学检测
（1）EBV抗体滴定度测定：鼻咽癌患者血清中常可测出高滴度的抗EB病毒多种抗原抗体，其中IgA抗体尤其是病毒衣壳抗原VCA、膜抗原MA、早期抗原EA等的抗体具有高度特异性，且其水平高低与病情发展趋势呈正相关。
（2）EBV DNA检测：1999年Lo等提出一个实时定量PCR测定用于检测NPC患者血浆中EBV DNA，在该研究中，96%NPC患者能够在血浆中检测到EBV DNA，而在正常人中仅有7%检测到且浓度很低，EBV DNA浓度与临床分期呈正相关关系。Leung等发现血浆中EBV DNA浓度与远处转移有相关性，动物试验中发现其浓度与肿块体积有关。
