第一节 偏瘫
1.什么是偏瘫
偏瘫多由脑血管疾病引起，据国内外流行病学调查表明，脑血管病是一类严重威胁人类健康和寿命的常见病。脑血管病是目前世界上导致人类死亡的三大主要疾病之一。据我国1991年统计资料报道，每年脑卒中发病数达150万之众，是许多地区人口死亡的第一位原因。脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。临床上常以猝然昏倒，或伴有口眼歪斜、言语不清和偏瘫为主要表现。脑血管病按其进程，可分为急性脑血管病（中风）和慢性脑血管病两种。我们通常所说的脑血管病，一般指的是急性脑血管病，发病急，常危及人的生命，因此，也易引起人们的重视。而慢性脑血管病病程长，易被人忽视。脑血管病不仅死亡率高，致残率也很高。一部分病人病情危重，经抢救脱险后遗有偏瘫、吞咽困难、失语或痴呆，给家庭和社会造成了沉重的负担。
2.如何预防脑血管疾病
怎样加强自身的保护，努力纠正发生脑血管病的危险因素，避免发病的诱发因素，预防的关键在于：
“限制盐摄入量”
盐摄入量较高的地区，高血压患病率也高。临床试验表明，限制高血压病人的盐摄入量，可明显降低一部分人的血压。据世界卫生组织（WHO）资料，人群中每日食盐平均减少5g，则舒张压平均下降0.532kPa（4mmHg），在限盐的同时增加膳食中钾的含量，降低钠/钾比值，食盐每日以3～5g为宜，是预防高血压的重要措施之一。
“注意补充水分”
即使不太渴时也要喝水，出汗过多更应及时补水。此外，研究认为脑血管疾病之所以易在清晨发生，与夜间体内缺水有关，所以，半夜醒来时可以适量饮水，以降低血黏度，预防血栓形成。
“劝阻吸烟和限制饮酒”
为预防心脑血管疾病，最好不抽烟、不饮酒、冠状动脉和主动脉硬化症在吸烟者中比非吸烟者中严重：广泛，病变的程度与吸烟量也有密切关系。有酗酒习惯的人要戒酒，或减少饮酒量，每天饮酒量不宜超过一两白酒，以防血清脂蛋白增多。
“加强体育锻炼”经常性地参加适当的体育活动对控制体重、增强心血管的功能、减轻体重均有极大好处。
“合理膳食”
合理膳食是防治心、脑血管疾病的关键。宜采用预防性食谱。预防性食谱的基本原则为：保证饮食多样化，增加纤维膳食，降低血清胆固醇。粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等膳食纤维含量丰富，每日摄入纤维量35～45克为宜；洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等也有降血脂的功能。多吃鱼和鱼油，鱼油具有明显的调节血脂功能，能够预防动脉硬化。另外，多吃豆制品，大豆富含多种人体所必需的磷脂。常吃豆腐、豆芽、豆腐干、豆油等豆制品，能提高蛋白质含量，豆油中丰富的不饱和脂肪酸及卵磷脂，有利于胆固醇的运转，能够预防心脑血管疾病。
“监测血脂、血糖”
对于45岁以上中年人、肥胖、有高脂血症家族史、经常参加应酬、精神高度紧张等高危对象，定期（至少每年一次）检查血脂、血压等指标，有利于早期发现病患，防止脑血管疾病发生。
3.关于脑卒中单元
脑卒中患者要想获得更好的恢复，在初期应该住在脑卒中单元。脑卒中单元能够提供适当的医疗诊断和早期干预、降低合并症、病死率及相关发病因素，早期康复治疗能够降低“阴性综合征”的发生，如软组织挛缩、感认知损害后的废用、过用和不良习惯，还可以减少脑卒中后继发的合并症，如血栓、肺炎、甚至死亡。早期患者直立及主动活动能够激发患者的觉醒水平。主动坐位平衡训练时间开始得越迟，重力控制及调整越感到恐惧和复杂。活动的频率和程度要基于患者的自身情况。亚级量的重复训练对于改善运动的控制能力是必要的。中等程度肌肉负荷对于改善肌肉力量、增加心肺耐受程度是必需的。恢复期高强度物理治疗及训练可以加快恢复程度和缩短住院时间，并产生更好的功能性结果。
4.脑卒中康复治疗的时机
传统观点认为脑梗死后早期不易搬动，脑出血发病后应该绝对卧床4周，限制患者活动，这种观点是十分有害的，明显增加了患者的致残率，有时脑卒中后一动不动长期卧床，结果双腿肌肉萎缩，骨质疏松，造成各关节挛缩、畸形、疼痛，这在医学上叫“废用综合征”。目前主张脑出血发病后7天内，脑梗死发病只要病情稳定就可立即进行康复，康复的疗效以发病后3月内最好，特别是一个月内效果最佳，即脑卒中后越早开展规范的神经康复治疗预后越好。而发病6个月后介入康复治疗的患者，其运动提高明显减慢，即脑卒中后6个月是康复的黄金时间。
“脑卒中患者错过最佳康复时机，康复治疗还有价值吗”
目前除香港等少数地区外大多数地区康复条件很有限，许多患者错过了最佳康复时间。据统计中国城市居民脑卒中后大多数不能及时得到有效康复治疗，一旦最佳康复时间错过，康复疗效如何？康复目标是什么？
对某些神经功能损害较重的患者而言，脑卒中后1年才进行康复，对运动功能的恢复已无大的帮助。此时的康复目标为让患者通过学习使用“代偿性技术”，如手杖、步行器、轮椅等工具，充分发挥健侧的潜能、尽量克服瘫痪带来的影响，争取最大限度地提高生活质量，同时减轻家庭负担。
5.脑卒中的康复原则
（1）
康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行。
（2）
康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。
（3）
除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。
（4）
脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。
（5）
在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。
（6）
要严密观察和关注卒中病人有无抑郁、焦虑。抑郁、焦虑会严重地影响康复的进行和功效。
（7）
约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。
（8）
已证实一些药物，如苯丙胺、嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。
（9）
要强调康复是一个持续的过程，因此，要重视社区及家庭康复的重要性。
6.脑卒中后肢体运动功能障碍的康复
神经系统疾病所致的肢体瘫痪分为上运动神经元性和下运动神经元性。前者如脑血管病、脑外伤、脊髓损伤所导致的肢体瘫痪，其特点为肌张力增高，运动模式异常；后者如周围神经损伤所致的肢体瘫痪，其特点是肌张力低、肌力减退，其康复训练以肌力增强训练为主。
“上运动神经元性瘫”
脑部发生病变并产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复，开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。应该尽量减少病态模式的出现和减轻其严重性，从临床意义上说，可利用它来促进康复。其康复治疗方法为：
（1）
急性期（一级康复）主要在医院急诊科或神经内科进行常规的临床药物治疗和早期康复治疗。我们将此阶段称为一级康复。运动功能康复主要内容是体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。早期康复的基本目的是防止日后出现严重影响康复进程的并发症，如肌肉挛缩、关节活动受限、肿胀等，并争取功能得到尽早的改善。
①体位变换采用正确的体位摆放方法，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位的正确体位。要求每2小时体位转换1次，并拍背数下。床上坐位难以使患者的躯干直立，反而激化下肢的伸肌痉挛，因此，原则上不主张采取半卧位，首先要保持患者躯干的直立，为此可以用大枕垫于身后，髋关节屈曲90°，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压。
②关节活动度的训练从早期开始进行关节活动度的训练，可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉废用性萎缩的发生，促进全身功能恢复。患者在发病急性期不应到训练室，而应在病房实施关节活动度的训练。一般，在急性期应该每天做2次，每次10～20分钟。全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2-3次。开始训练时应掌握在正常范围的1/2以内，并注意保护关节，避免不必要的损伤。
③保持正确的椅子及轮椅上的坐姿与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。因此在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。但是，坐位时只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。要求头、颈、躯干保持左右对称，躯干无扭转现象，尤其患侧肩部不得偏向后方，具体如下：躯干伸直；髋关节、膝关节、踝关节均保持90°屈曲位；臀部尽可能坐在椅子的偏后侧，以防止出现臀部过度前置，引起躯干后倾的现象，并保持双侧臀部同等负重；膝关节以下的小腿部分保持与地面垂直，避免出现患侧髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、跖屈。
④转移动作训练转移动作可以分为床上的转移，从床上坐起或起立、自床向轮椅的转移等。
a。床上的转移：双手交叉前平举，双足撑床，头转向翻身侧，向两侧摆动并翻身。
b。床上起坐：先做翻身动作，获得健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑躯干，一边抬起上部躯干。必要的情况下治疗者用一侧手在患者头部给予向上的辅助，另一侧手帮助患侧下肢移向床边并沿床缘垂下。
c。起立：首先将坐位重心前移，移至健侧下肢。治疗者从腰部辅助患者做起立动作，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节的伸展。
⑤自我辅助训练包括Bobath握手、桥式辅助，主动运动等。
⑥活动肩胛骨活动肩胛骨可以在仰卧位和健侧卧位或坐位下进行。治疗者一侧手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一侧手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨向上方、下方、前方运动。
⑦坐站练习如有条件可早期进行倾斜床站立训练，帮助患者重获垂直感、对抗重力肌的控制及血压的自身调节功能。改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下要求脑梗死患者在3～4天后达到床边坐位，2周内可训练站立。
⑧做力所能及的日常生活活动训练如吃饭、穿衣、洗漱等。
（2）
中期康复（二级康复）
①上肢恢复训练在这个阶段应通过运动疗法和作业疗法相结合的方式，充分应用到日常生活中并不断训练和强化，使患者恢复的功能得以巩固。上肢功能训练中应避免患者过度紧张和过分用力，否则会使痉挛加剧，影响功能的改善和发挥。如果患者麻痹较重，患侧上肢及患手难于完全恢复时，切不可放弃患侧，因为对患侧的忽视反而会加重麻痹，应加强对躯干、上肢的双侧性运动，并有意识地将患侧上肢置于患者自身的视线之内。
②下肢恢复训练此期下肢功能训练主要以改善步态为主。恢复步行能力的偏瘫患者，往往由于缺乏膝关节良好的选择性屈伸运动，和踝关节选择性背屈、跖屈运动，以及平衡能力不够充分等原因造成步态异常。在进行改善步态训练时，首先应该从这些方面入手，通过训练力求完成患足先足跟、后足尖着地的步行。具体的训练方法有：踝关节选择性背屈和跖屈运动训练、自立位向前迈出患侧下肢训练，待患侧下肢伸肌痉挛完全消失后，指示患者自立位向前迈出患侧下肢，要求迈出的下肢必须保持踝关节背屈并避免出现内翻。可以反复多次进行此项训练，治疗者可以给予必要的辅助。当患侧下肢向前迈出时，应该避免出现和及时纠正踝关节内翻。
a。加强患侧下肢负重和平衡能力的训练：可利用滑板的动作训练、体重计的动作训练。
b。向后方迈步训练：人体在向后迈步时，首先需要屈膝而不是上提骨盆，以便髋关节获得充分伸展，踝关节获得充分背屈，因此练习向后迈步对改善步态是行之有效的。
c。骨盆和肩胛带旋转训练：肩胛带的旋转可以带动上肢摆动，骨盆的旋转有助于抑制下肢痉挛，它们都对改善步行的协调性起重要作用。
③感觉障碍恢复训练很多偏瘫患者存在运动障碍的同时常伴有感觉障碍。感觉功能和运动功能有密切关系，感觉功能出现感觉丧失、迟钝、过敏等障碍时，会严重影响运动功能。因此若将感觉训练、运动训练截然分开将收效甚微，必须建立感觉运动训练一体化的概念。
进行感觉训练应该注意以下原则：
a。纠正异常肌紧张使其正常化；抑制异常姿势和病理性运动模式。
b。施加感觉刺激时，必须防止由于刺激造成痉挛加重。
c。为获得最佳的治疗效果必须取得患者的合作，因此向患者作解释说明是必不可少的。
d。治疗者应有充足的思想准备，感觉的恢复不可能在短时间出现，需要长期反复训练。因此，训练时同一动作或同一种刺激需要反复多次，不能频繁更换训练用具。
e。根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练用具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。
f。感觉障碍患者除了运动机能有较大的影响之外，感觉的丧失或迟钝还易造成烫伤、创伤以及感染等，所以治疗者要帮助患者在治疗和日常生活中，养成用视觉代偿感觉的习惯，防止造成外伤。
训练方法：包括上肢运动机能的恢复训练、患侧上肢负重训练及位置觉障碍和运动觉障碍训练、书写练习等。
④痉挛的康复方法痉挛的治疗在脑血管病康复治疗中占有重要地位，如不及时治疗或治疗不当，会给脑血管病患者留下后遗症，影响其日常生活能力。
（3）
后期康复（三级康复）
此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体。康复训练的主要目的在于如何使患者更加自如使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生存质量。此期一般患者已经回到社区和家中，我们称为三级康复。
后期康复训练方法为继续前一阶段的训练，进一步巩固、提高并运用到日常生活中。
①上肢功能训练：主要是加强手指的精细动作训练，如缠毛线、玩扑克、棋类运动等。
②下肢功能训练：
a。侧方行走训练：先向健侧后向患侧。
b。改善步态训练：骨盆放松，屈膝加强训练。在姿势镜下校正步态。
c。促进患侧下肢支撑能力：站立位，健腿在前，患腿在后，重心前移。患足足跟不能离地；患肢负重站立，健肢前后迈步。
d。步行训练：双下肢具有一定负重能力、具有一定平衡能力、具有一定下肢摆动功能时可考虑步行训练。可采用散步、走一字步等方法。
③家庭日常生活活动指导：利用现有的功能，独立进行洗刷、打扫、备餐、烹饪及电器的使用。
④辅导利用社区资源可进行的训练和活动，帮助正确运用辅助器具等。
7.脑卒中合并症的处理
“吞咽困难”
吞咽困难是脑卒中后相对常见的合并症之一。它可导致唾液、食物或饮料的误吸。预测吞咽困难的流行程度是比较困难的。早期发现和治疗对于预防误吸及脱水很重要。原发缺损是指吞咽的口期和咽期的不协调，吞咽反射的刺激延迟或缺乏，或两个原因并存。一旦确定吞咽困难，一定从坐位开始进行口面部肌肉的针对性训练，这样有助于咀嚼及吞咽安全。持续不断的调整饮食，有助于吞咽控制的重新建立。严重的吞咽困难者，需要鼻饲管喂食。荧光吞钡影像检查可评测吞咽的咽期，并且明确吞咽困难难以恢复和误吸的原因。
“尿失禁”
此症较为常见，但通常是短暂的。它可能与运动感觉缺损、交流困难（干预时满足了解病情的需要）、制动等因素相关，也与认知缺损及患者对问题的不重视等因素有关。有证据表明神经缺损可导致尿潴留、尿失禁，或两者并存，并需要导尿管导尿。尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁问题，否则，需进行膀胱训练。持续性尿失禁可能是继发于认知功能障碍，预后也差。
“交流障碍”
失语（失语症）是语言的功能障碍。失语与言语的运动功能障碍导致的力弱及口腔器官肌肉控制的不协调有区别。后者称为构音障碍。交流障碍常使患者感到孤独，交流失败更可能导致患者愤怒及挫折感。患者通常使用手势、位置提示、视觉示意、面部表情、简短句子和双目接触等方式重新建立交流，这是非常必要的。语言缺损的患者通常有一定程度的自然恢复。言语、语言专业人士要明确问题的类型及严重程度，并能够提供建议，使患者获得最好的交流方式。
“肩痛”
瘫痪的、无保护的肩关节在患者起身或患肢被牵拉时，容易造成损伤。可以使用功能性电刺激、Handerson肩带和Bobath肩带来预防肩关节半脱位。正确的起身转移方法应该是使用床单转移。滑板可以使患者床椅、桌旁转移。当患者座椅坐位时，肩关节的位置尤为重要。被动关节活动范围练习可以提供肩胛骨更好的稳定性，同时使肱骨利用外旋和屈曲产生联合运动，而不是单纯的外展活动。
“视觉空间忽略”
是指脑卒中患者常出现过度注视右侧。这一功能障碍较为复杂，常表现为患者头部和眼睛斜向右侧，不能转向左侧，只关注右侧的提示或活动。为达到治疗目的，要强调训练活动的特征及有关的提示方法。让患者寻找特定的物体（具体目标）替代反复提醒转头转眼（抽象目标）。使家属了解这一功能障碍，能有助于患者的头部及眼睛的重新定向。应避免右侧的额外刺激，如摆放在右侧的电视和收音机。强调患侧的注意可以迅速地改善视觉空间忽略。应尽快将临床疾病为中心的治疗转为满足患者最大需求的活动及功能训练为导向，后者能使患者重新获得有效的日常生活活动能力。
8.脑卒中的持续康复
长期残疾和脑卒中后的社会和情感后遗症等均影响出院患者的生活质量。随访服务或许很差，或许根本没有。许多患者抱怨出院后缺少康复，从而功能再次缺失。最近调查显示，随访后的康复服务缺乏超出了最基本的社区水平服务和支持。这是由于专业人士之间，患者、家属及医护人员之间的沟通缺乏，高水平的患者不满意，以及患者能力专业化的预期值低所致。
出院后脑卒中患者的处理，忽略的主要问题是转诊困难，缺乏残疾人社区训练的设施，以及忽视针对残疾的个体继续康复训练中最明显的需要，这包括不仅是训练的保持，还应有功能能力的促进和体能的提高。康复初期住院患者获得全部的潜能，能够影响到患者自身导致生活改变的压力调整。患者一旦回到家中，可能增强动力、改善功能、影响患者功能恢复的因素变得更明显。没有持续的、高水平的训练计划保持个体功能能力的促进发展，一旦置于康复机构之外，康复已获得的功能将丧失。
9.脑卒中的三级康复
脑卒中三级康复是指由三级甲等医院神经科、康复中心或三甲医院康复科、社区医疗机构组成的三级医疗康复体系。患者首先在三甲医院神经科住院并接受早期康复治疗，达到能够生活自理、回归家庭标准后，转到社区医疗机构做进一步康复训练以巩固效果，进一步提高运动功能、交流和日常生活能力。对于尚不能达到自理的患者，转康复中心或三甲医院康复科接受康复治疗，其目标是让患者能达到大部分日常生活能自理，为期2个月左右，而后转到社区做进一步康复训练，总体时间约半年。
10.脑血管病病人怎样进行家庭护理
发生脑血管病后，除应及时请医生诊治外，家庭护理也是治疗的重要一环，不可忽视。那么，家庭护理应做些什么呢？
（1）
家属要多方耐心关照病人，积极帮助病人树立战胜疾病的信心。中风病人常表现烦躁易怒或悲观失望，家庭要经常开导病人，使之心情开朗，消除顾虑，保持乐观情绪，以利于病情好转。
（2）
注意饮食，保证足够的热量供给。中风病人宜食清淡、易消化而富有营养的食物，可让其多吃些新鲜蔬菜、水果及豆制品。忌食过咸、过甜及辛辣、油腻等食物，并应经常保持二便通畅。
（3）
要常更换体位，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。家属要鼓励或帮助病人经常更换体位，避免患肢受压时间过久而发生褥疮。一般可每2～3小时翻身1次。还应注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。皮肤有轻度破溃时，可用滑石粉或涂些龙胆紫药水治疗。破溃严重或局部发黑，可在患处放置气圈，避免局部受压，并注意敷药，使之早日痊愈。
经常更换体位，也有利于痰液咯出及改善肺部血液循环，故可有效地预防肺炎的发生。
（4）
加强语言训练及被动活动患肢，促进功能恢复。当病情稳定时，家属应及早帮助病人进行语言训练及被动活动患肢。也可以自己用健侧肢体帮助患侧肢体活动，防止瘫痪侧肢体肌肉萎缩或关节强直，以促进早日恢复语言和运动功能。
（5）
细心观察病情变化，当发现患者的神志、语言或患肢功能渐重时，要及时请医生治疗。
11.脑卒中患者的心理调整
脑血管疾病患者大多数有中枢神经系统的器质性病变，功能恢复很慢，多数不能完全恢复，患者由于后遗症，生活上不能自理，在情绪上表现为恐惧、悲观，对康复失去信心。康复教育的首要任务是指导患者理解康复锻炼的目的和树立信心，坚持锻炼，消除患者及其家属对脑血管疾病和并发症的不良心态。患者在治疗过程中常表现出急于求成，经过一段时间治疗后如果效果不明显，他们常有很重的思想负担，因此应对患者及其家属详细讲解有关知识，并指导家属在行动上给予积极的帮助，树立康复的信心，积极配合治疗，最大限度地发挥患者的残存功能，落实康复计划，同时使家属了解适应疾病的发展状态，缓解患者的行为退化。
12.脑卒中患者的心理分期
近年来，脑卒中的诊治水平不断提高龙去脉，急性期死亡率明显下降，但仍可残留运动功能障碍、语言功能障碍、心理或情感障碍等。目前将伤残者的心理分为拒绝承认期、愤怒期、讨价还价期、抑郁期、接受现实期，现就脑卒中患者不同心理时期的康复治疗方法介绍如下。
“拒绝承认期”
大多数脑卒中患者平时身体尚健康，对突然出现的偏瘫、失语等感到意外，在心理上没有准备，从而不接受治疗，有的因为过度的悲观而产生自杀倾向。这时患者多处于急性期，意识水平较低，一般均表现为半身弛缓性瘫痪，相当于Brunnstrom1～2期，除了药物治疗、早期康复等治疗以及加强防护外，还要注意预防患肢肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。应强调保持良好的功能体位，为进一步康复训练创造条件。本阶段以健侧侧卧位为第一体位，每2～3期需要变更体位，选用仰卧位，也称第二体位，并要防止踝关节跖屈。
“愤怒期”
患者认识到伤残的存在后，表现为悲愤、烦躁，并拒绝治疗，甚至敌视周围的人，借以发泄自己对疾病的反抗情绪。这时患者需要大量的心理支持，尽早帮助其开始功能锻炼。由简单的卧位训练到肢体的训练，并注意肢体主动与被动运动结合进行。
“讨价还价期”
患者已经认识到自己的疾病，求医迫切，对医务人员的治疗十分配合。应向患者讲明疾病的长期性，防止大量的功能运动。若一味进行提升肌力的治疗和训练，会使痉挛加重，诱发出联合反应和强化病理性共同运动等异常运动模式，通常为“误用综合征”，将治疗引入盲区。此时宜进行抑制肌张力的训练，如降低躯干和肢体的肌张力、抑制痉挛的训练。
“抑郁期”
患者觉察到无力自助，不能保持自己的尊严。由于对治疗效果不能立竿见影而不满，从而丧失了对疾病恢复的信心。当这类情绪进一步发展时，在特定条件下可能产生自杀意念。抑郁对脑卒中患者日常生活活动能力（ADL）、认知功能及运动功能的恢复有明显的负面影响。这时家庭的理解、家属探视次数和患者康复回归后的社会角色都起重要的作用。帮助患者缓解抑郁促进康复是医护人员和家属的共同责任。
“接受期”
在医务人员及亲友帮助下，患者抑郁状态缓解之后，能接受现实，对疾病有了深入了解，逐步认清自己能干的或不能干的事，主动解决一些困难，改变了依赖医护人员的心理，逐步达到心理平稳状态。这时病人功能已基本恢复，可回归社会，但环境因素对康复继续起重要作用。要使患者认识到功能康复的长期性，并实施家庭康复干预，制定治疗计划、康复锻炼计划、饮食作息计划等，把功能锻炼引入到日常的生活中去。
13.影响康复预后的因素
“原发因素”
对康复效果的影响程度决定于脑卒中病因、部位及病情，脑卒中发病后有以下症状的，康复预后差，多数恢复困难：
①弛缓性麻痹持续1个月以上；
②去脑强直或去皮层强直；
③醒状昏迷和闭锁综合征；
④昏睡等意识障碍持续时间长；
⑤长时间尿、便失禁；
⑥双侧性偏瘫；
⑦半侧视空间失语、半侧身体失语，病态失语等存在；
⑧痴呆，食欲缺乏；
⑨精神障碍；
⑩深部感觉障碍；小脑共济失调、复视、凝视。
[11]
眼震、麻痹；假性球麻痹。
[12]
“继发因素”影响康复预后的主要有以下两种：
（1）
由于长期静止卧床而发生的肌萎缩、挛缩、骨质疏松症、关节炎、关节周围炎、肩手综合征、直立性低血压、褥疮、吸入性肺炎等。
（2）
人为不适当训练而发生的，如粗暴的关节被动活动，当患侧下肢无力时又不用支具而步行，均可导致关节、软组织损伤。主要表现为韧带松弛、肌腱断裂、炎症、钙化、关节痉挛加重等。
14.脑卒中后下肢功能恢复预测
（1）
让患者抬起患肢，如能屈伸膝关节，90%能恢复步行，其中60%～70%能独立步行。
（2）
患侧仰卧，主动直腿抬高，其中独立步行为45%～55%，辅助步行占35%～45%，10%不能步行。
（3）
患侧仰卧，屈髋屈膝，将病膝直立于床上，能独立步行的仅有25%～35%，55%～65%能辅助步行，10%不能步行。
（4）
上述①、②、③项均不能完成，33%有可能独立步行，33%能辅助步行，不能步行的有33%。
15.脑卒中后手功能恢复预测
（1）
患病当天就能完成屈伸运动者，几乎全部可恢复到正常。
（2）
病后1个月内手指可进行屈伸运动者，大部分恢复为实用手，小部分为辅助手。
（3）
发病后13个月内能屈伸运动者，多数为废用手，小部分恢复辅助手。
（4）
发病后3个月仍未能运动或运动不完成，则全部为废用手。
16.瘫痪病人伴有疼痛时怎样治疗对于瘫痪病人伴有疼痛时，主要是针对疾病的性质和疼痛的程度进行治疗。
肩关节半脱位可在肘下及颈部间挂一吊带，让吊带起到牵拉肩关节肌肉韧带的作用，使上肢的大部分重量移植到颈后，并应经常做肩关节的牵拉练习及配合热敷、热水浴等治疗。
肩手综合征目前尚无特异疗法，至晚期多形成残疾，要注意预防和早期治疗。一旦发病后，要尽快消除水肿，减轻疼痛和防止患肢强直。可应用超短波或温热疗法，以改善局部血液循环，缓解疼痛。结合按摩，被动及主动运动，防止肌肉萎缩，恢复关节活动。口服小剂量激素或局部用醋酸强的松龙封闭，外涂扶他林乳胶等，均有较好疗效。
肩关节周围炎引起的疼痛，常为粘连和压迫等所致，当药物治疗无效时，可行牵拉或手术，以解除粘连和压迫，使疼痛得以控制。
疼痛严重者，适当服用去痛片、布络芬、芬必得等对症治疗，也不可忽视。而对慢性疼痛者，还应注意情绪和心理因素的调整，树立信心，加强患肢功能锻炼。积极参加社会活动，培养业余爱好和兴趣，分散对疼痛的注意力。对伴有焦虑不安的患者，可服用多虑平、谷维素、舒乐安定等药物治疗。
17.脑卒中康复的七大理念
“康复治疗越早越好”
偏瘫的康复治疗越早越好，卒中病人在急性期开始康复治疗，可加快恢复的速度。在病人生命体征（如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等）平稳、神经症状不再发展时即可开始康复治疗，一般来说脑梗发病后2～3天，脑出血可推迟至7天左右，就应渐进性地对患者进行早期、科学的主动性康复治疗。
“废除依赖思想”
有些病人幻想有“一吃就好”的灵丹妙药，有些患者对医生和家属过分依赖，认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗，这都不对。脑卒中后，仅凭药物治疗不可能获得肢体、语言等功能的完全恢复，而必须结合康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强毅力，卒中患者才有可能康复。
“尊重康复恢复规律”
一般来说，偏瘫患者的运动功能恢复以头颅、躯干和大关节恢复相对较快，下肢运动功能恢复比上肢运动功能恢复早。肢体的运动功能恢复以先近端后远端的顺序出现。主动性康复训练应遵循瘫痪恢复的规律性，先从躯干、肩胛带、骨盆带开始，按坐位、站位、步行以及肢体近端至远端的顺序进行。
“重治疗，更要重预防”脑梗死的形成是个慢过程，有许多危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、吸烟等。早期发现和控制，可降低脑血管病的发病率。到目前为止，还没有一种药能够将严重的脑动脉硬化恢复正常，将坏死的神经细胞复活。然而，早期动脉硬化、早期高血压、高血脂、肥胖却是可以治疗的。
“家属态度至关重要”
有不少病人家属错误地认为康复是医生的事，只要病人在医院接受治疗就万事大吉了。其实在偏瘫患者的康复过程中，家属十分重要。一方面家庭的温馨、家人的亲情以及督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持；另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中极有成效。可以说偏瘫患者是否可以重返社会，很大程度上取决于家庭和社会康复治疗机构对偏瘫患者继续康复的质量。
“长期卧床训练也有效”
有些患者得病多年，但通过训练，仍有一定的恢复。即使是那些经训练仍不能恢复步行者，也至少应每日练习翻身和坐位，可以明显减少褥疮、肺炎等，增强自理能力。
“坚持终身康复锻炼”
脑卒中治疗和其他疾病有所不同。首先，急性期，在进行药物治疗的同时，康复治疗不可少。其次，恢复期、后遗症期，康复治疗要坚持不懈，康复锻炼是病后维持终身的活动。
18.偏瘫康复训练的三大误区
偏瘫患者有时候为了快点康复做的训练很容易走进三大误区，即“废用”，“过用”和“误用”。
“废用”也就是说患者在病情稳定48～72小时后进行，最晚不能超过2周。可是有些人错误地认为应该让患者躺着养病，担心早活动会加重病情或引起复发，结果使肌肉萎缩、关节挛缩、身体各种功能退化，这不仅错过了最佳治疗时机，还使功能的恢复变得非常困难。
“过用”患者出院的时候医生为了患者健康提倡患者多做运动，多练、勤练，家属的鼓励，患者自我的提醒，结果有的家属架着患者大步走，而患者自己也“刻苦地训练”，每天坚持走很多路，还要求走得很快。结果有些患者就练成了“踮着脚”上下跳着“走”，长时间过度地使用健腿或患腿结果造成关节损伤等严重问题，这就是人们存在的“过用”误区。
“误用”就是错误的康复运动训练，这又是非常严重的一个误区。很多人认为康复训练就是伸伸胳膊踢踢腿，在这种观念的支配下，认为患者没有劲儿就一味进行上肢拉力、手握力，下肢踢腿、架着走等训练，结果加强了上肢屈肌和下肢伸肌的肌肉张力，最终导致严重的痉挛甚至挛缩畸形，练成了一侧手向内扣着，上肢挎着，下肢划圈走的结果——
典型的偏瘫步态。
上肢伸和屈是一对肌肉在起作用，屈的动作好练，伸的动作难练，只训练屈，不训练伸，就成了上肢向胸部勾紧、挎篮的姿势。划圈走路同样如此，练踢腿伸腿，却很少训练腿打弯，结果膝盖和踝关节不能屈曲。当人的大脑被这些错误训练的动作支配后，再想改正就很困难了。而事实上，如果从早期就坚持正确的康复治疗，大部分人都能像正常人一样走路和生活。
（周仁兰）
第二节 截瘫
1.脊髓有什么功能
脊髓神经由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。
2.导致脊髓损伤的原因？
在日常生活中，脊髓损伤导致的种种后遗症几乎随处可见，尤其是随着人们现代化生活水平的提高，车祸、肿瘤、惊险刺激的娱乐活动等都增加了脊髓损伤的机会。脊髓损伤多由脊柱受到外力打击，如车祸、运动伤、外击伤、高空坠落等引起，主要是因直接暴力造成脊柱过度屈曲骨折、脱位，直接或间接损伤脊髓神经（如脊髓血管破坏，造成脊髓血液运行障碍而引起脊髓坏死）。其次是因脊髓感染、变性、椎管内出血引起的血肿、肿瘤压迫等造成脊髓损坏。
3.脊髓损伤后可造成什么后果
因损伤水平和程度差异，脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便失禁等相应的病理改变。脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部或部分瘫痪称截瘫，颈髓C4以上损伤累及上肢则称四肢瘫。脊髓损伤可造成终身残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成病人极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。
4.急救外伤性脊髓损伤
根据医学调查，约1/4的病人由于现场抢救不当而使病情加重，使得原本可以避免脊髓损伤的单纯骨折出现了骨折错位而产生脊髓损伤，使得原来很轻微的脊髓损伤成为严重的脊髓损伤。因此，对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部位置固定下移动病人，平卧位搬于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如果怀疑伤员有可能伤及脊柱，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好头部，尤其不能低头或转动头部，头和躯干必须同轴转动，另外，最好原位搬运，不能轻易改变伤员体位，尤其不能采用一人抬腋窝部、一人抬下肢的方法搬运，伤员应固定在硬木板担架上搬运，且固定伤员不能移动，避免现场做不必要检查，有人说：“康复是从车轮下开始的”。有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。
5.如何掌握脊髓损伤康复的时机
脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况：一是需手术治疗，一是保守治疗（也就是不手术治疗）。只要病情稳定、无其他合并损伤，康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大，更不应影响手术效果。目前脊髓损伤尚不能治愈，正规的康复训练是脊髓损伤的有效疗法。脊髓损伤的患者有着强大的恢复潜力。一般来说，在脊髓损伤早期，其恢复过程可以在6个月内完成。其后的2年左右时间，患者也可以有进一步恢复的机会。即便是多年瘫痪的患者，也可能通过代偿和替代的康复方式，获得一定程度的功能恢复。文献报告有1%左右的脊髓完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力。应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生，花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果只会适得其反。只有在正规的康复医院专业康复医师的指导下，进行有针对性的康复训练，使脊髓损伤患者充分发挥残留功能，最大限度开发潜在功能，预防各种并发症，降低致残率，才有可能带来康复的希望，实现自己的品质生活。
6.脊髓损伤后常见的截瘫康复问题
“颈8及胸2完全性损伤致双下肢瘫痪的患者如何进行康复训练”
此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，能独立使用通讯工具、写字、更衣，能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在步行双杠内站立。
对患者的训练：
①加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的。
②坐位注意练习撑起减压练习。
③尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。
④转移训练仍然必要。
⑤由于上肢功能完好，应进行适宜的工作能力训练。
“胸3及胸12完全性损伤致双下肢瘫痪的患者如何进行康复训练”
此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢矫形器、拐、助行器或步行双杠可做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能站立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生，下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。此类患者除颈8～胸2患者所作的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢矫形器、助行器、双腋拐，先在步行双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6～胸8练习迈至步，胸9～胸12练习迈过步。
“腰1及腰2完全性损伤致双下肢瘫痪的患者如何进行康复训练”
能够进行胸3～胸12损伤性患者的一切活动，能用短下肢支具（只固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用短下肢支具行走，能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍应使用轮椅。对患者的训练：
①训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态。
②练习从轮椅上独自站起。
③上下楼梯。
④身体条件优越者应练习安全地跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自立爬起。
⑤其他训练同胸3～胸12损伤的患者。
“腰3及腰3以下完全性损伤致双下肢瘫痪的患者如何进行康复训练”
这类患者上肢、躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。对患者的训练：
①因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力为主，可利用沙袋等各种方法来提高肌力。
②用双拐练习四点步态。
③用手杖练习行走。
④早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。
7.脊髓损伤康复治疗的主要手段
“运动治疗”
主要是在专业康复医生的指导下，通过肢体正确的运动保持和改善全身各个关节的活动、残存肌肉的力量以及身体各部分的协调性和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。
“作业治疗”
主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧）和病人工作相关的劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具（如勺子加上固定于手上的带子，用于穿脱裤子的钩子等），以利于家庭生活动作的顺利完成。
“心理治疗”
针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗的计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。
“康复工程”
可以定做一些必要的矫形器具来训练站立和步行，另外也可配备一些助行器如四脚拐、肘拐等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。
“临床康复”用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。
“文体康复”
利用文娱、体育手段如轮椅篮球使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练（如耐力和技巧训练），并且为进行社会活动做出适应训练。
“营养治疗”制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的需要。
“理疗”利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性地促进肌肉力量，改善血液循环。
“中医康复”
利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复。另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。
8.截瘫病人怎样进行行走训练
（1）
对不完全脊髓损伤者，不要急于给他们制作、佩带支具，要想方设法挖掘其残存的潜力，提高其肌力级别。如果关键肌的肌力达到Ⅲ级以上，则可对患者进行不带支具的行走训练，特别是关键肌的肌力达到Ⅳ级或Ⅴ级者，一般可以很容易地离床活动。
（2）
对完全性脊髓损伤者，需要判断其是否有行走的可能性，然后加以训练。原则上第4胸椎以下损伤者可以做到室内行走，第7胸椎以下损伤者能够恢复到室外行走。
（3）
对符合行走要求的截瘫患者，首先要进行直立性训练和上肢肌力训练。可先借助起立平台做直立训练，一般每天训练3次，每次数小时，训练时间为3～4周。上肢肌力可采用哑铃和支撑器训练，每次应训练到肌肉产生酸痛，但不影响下一次训练为止。
（4）
进行独立站立和平衡训练，可在长3米、宽0.8米、高1米的平行杠内进行。护理人员须协助病人双手扶好平行杠，站立时避免屈膝，每天训练2～3次，总时间为3小时。
（5）
根据不同的损伤平面，为病人制作、佩带相应的支具，常用的有踝足矫形器、膝踝足矫形器、髋膝踝足矫形器、截瘫步行训练器。对第2腰椎以上损伤者，应优先选用截瘫步行训练器；第2～4腰椎损伤者，可选用膝踝足矫形器；第5腰椎以下损伤者，选用踝足矫形器。）
（6）
在平行杠内借助合适的支具行走。训练时不求数量，但要讲究质量，待病人能按要求完成转移体重——摆腿——再转移体重——摆另一条腿的动作后，再加大训练量，每天最大训练量可达1公里左右。这项训练一般要持续1～6个月。
（7）
在助行器支持下训练行走。在完成平行杠内支具支持下的行走训练后，就可进行助行器内的行走训练，训练要求同上一步。
（8）
双腋拐支持下的行走训练和单腋拐支持下的行走训练。多数病人经过一段时间的助行器内的行走训练后，均可过渡到使用腋拐行走的程度。
让截瘫患者独立行走，并非一蹴而就的事，尤其是那些胸椎损伤者，训练的过程是痛苦而枯燥的，训练的效果也是非常缓慢的。即使能走了，姿势也不好看。这需要病人努力克服心理障碍，因为自己行走不仅仅是要达到室外活动、提高生活质量的目的，在很大程度上也是减少威胁生命的呼吸系感染、泌尿系感染等并发症的重要手段。
9.不同脊髓损伤水平支具的应用
脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。C7是关键的水平，C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动，生活基本能自理，而C4以上水平损伤，支配膈肌、呼吸肌的神经受损，病人完全依赖呼吸肌维持生命。这种病人除头部能自由活动外，生活不能自理，在有条件的现代化康复医疗设施中，可为这类病人提供自动化环境控制系统，可以训练患者利用他们口、舌、唇的残存功能，操纵仪器，以维持他们基本的生活。T1～T12水平损伤的患者上肢肌肉完好，背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以训练起坐，在轮椅上活动，如果配备支架可以站立和行拖步状态相当差的行走。T10～T12水平损伤的患者，屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失，必须利用长腿支架，上附一骨盆带，以稳定髋部，这些病人尽量带支带支架和胁拐行走。T12～L2损伤，股四头肌功能丧失，需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节，支架在膝部能交锁，行走时支架交锁使膝伸直，坐下时解锁能使膝屈曲呈90°。L3～L4损伤由于胫前肌功能缺乏，病人需选用双侧短腿支架，或矫形鞋以稳定和背屈踝关节，还需用单拐和双拐。L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤，功能丧失，病人可用单拐、双拐辅助行走。
10.不同时期脊髓康复的要点
“卧床期要保护骨折部位”
卧床期（急性不稳定期）要注意脊柱骨折部位的制动和保护，主要进行床边关节活动训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生，可先将患者床头逐步抬高适应。床头抬高开始角度应从15°～30°起，根据患者适应情况，逐渐增加体位的倾斜度，逐步过渡到60°，直至最后90°。若患者体位性低血压严重，可加用下肢弹力绷带、腹带，以减轻下肢及腹腔血液淤积。
“离床期可进行轮椅训练”
离床期（轮椅期）患者可逐步进行坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅上下马路训练、轮椅与地面转移训练、使用支具和双拐步行上下台阶训练等。有条件者，还可进行减重步行训练和水中步行训练。
四肢瘫患者大都不具备手的抓握功能，需要借助自助具完成进餐动作。自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作，但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能，方可进行。颈5损伤患者利用辅助具，可自己进食；颈6、颈7损伤患者经训练可独立完成。
对于截瘫患者，重点进行排泄、更衣、穿脱裤子、入浴、做家务、外出购物等方面的训练。
“文体活动可帮助功能恢复”
选择脊髓损伤者力所能及的一些文娱体育活动，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竞速、游泳等，对患者进行功能恢复训练，一方面可以恢复其功能，另一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于，可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能，改善体质，增加耐力，从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会、积极参与社会活动都有好处。
11.脊髓损伤的康复效果如何？
脊髓损伤康复的效果在医学上称之为“康复目标”。这个目标可因不同损伤平面所造成的残疾程度不同而有所不同。粗略地分，颈损伤所造成的四肢瘫康复效果比胸腰段损伤所造成的效果要差。
“各节段脊髓损伤恢复效果”
颈4损伤的病人，基本生活要靠别人辅助，但可依靠自助具吃饭，可以靠头部控制长靠背电动轮椅。
颈5损伤的病人，桌上的动作可自理，其他仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅。
颈6损伤的病人，日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅。
颈7损伤的病人，日常生活动作可自理，可翻身起坐，可支撑起身体做转移动作。使用手动轮椅自如。
颈8、胸1损伤的病人，可使用长下肢支具及双拐小范围步行。
胸1、胸2损伤的病人完全不需要别人辅助，其他情况比胸1更好，与胸11情况基本相似。
胸12损伤的病人躯干平衡好，用长支具、双拐可步行、上下楼梯。
腰1损伤的病人基本同胸12，但骨盆可上提。
腰2损伤的病人可用支具完成实用性步行。
腰4、骶1损伤的病人可用短下肢支具步行。
至于训练多长时间才可达到上述目标，如果在康复专科医院，颈部损伤约需要8～12个月，胸腰段约需4～6个月。当然达到上述目标，也可在医生指导下在社区或家中完成，时间也相对长一些。一般情况下，年轻体力好的训练时间相对短，年老体弱病人训练时间相对延长。除体能训练外，尚需花一定费用来配备支具和轮椅，否则很难达到上述目标。
12.如何预防、治疗并发症
截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症，如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。
“尿路感染”
此期病人因排尿力不足，致大量尿液残留。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引起肾盂积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿1次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。
“褥疮”
这是截瘫病人须终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外，还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。
“解除消化道常见症状”
如便秘、大便失禁、肠胀气、肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。
“深部静脉血栓及肺栓塞”
常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。
“肺部感染”
为预防这一并发症，护理人员要指导病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，要随着患者呼吸节奏，帮助病人将痰咳出。力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。
“肌肉挛缩，关节变形”
对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。对于使患者发生痛苦或影响生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。
“植物神经紊乱”
颈髓6以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺激（膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘）、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理上要注意观察以上症状的出现，积极采取预防措施。给以降压药物，排除诱因和采用病人直立体位的处理。
“异位骨化”
多发生在损伤后1～4个月，患者可出现不明原因的低热，躯干及四肢皮下组织质地较硬的团块，局部炎症反应。一般发病后2周X线才可见阳性结果。可给病人在病后20天左右使用药物，以防止软组织钙化。
13.脊髓损伤后的病人住院期间病人及家属应注意问题
（1）
注意病人一般情况，如在急性期，应住在医院（一般1～4周内）。应观察病人呼吸情况，注意是否发烧、颤抖、出汗、烦躁不安，大小便是否通畅。如果输液，更应注意尿量是否增加，如有伤口，要注意敷料是否干燥，有无渗血、渗液，有引流要注意流液情况，有异常情况要及时通知医生或护士。
（2）
每2小时翻身1次，颈部受伤或手术病人要轴向翻动（即头和躯体同时翻动，不能在翻身时造成头部转动）。防止压疮，骨突起部要垫起（头后枕部、肩胛部、骶尾部、双髋部、双内外踝部、足踝部、双膝关节部），但注意不要使用圆形气垫，因为这样垫会引起静脉血流不好。骨突起部要用手轻轻按摩，有颜色改变要让医生看。
（3）
病人需移换床、外出坐轮椅，均需3～4个人共同协作平抬患者（站于一侧），完成转移，如果自行转移还不会，需要有2个人抬病人由床边转移至轮椅。在人手不够时也可由一个人按照特殊体位转移病人，即双膝抵住病人双膝，上身移至病人身后，双手拉住病人后侧腰带或裤边，上身向后用力，病人上身靠在助手上身背侧，两点一前一后（左转时，右足在前，右转时，左足在前），缓慢移动，一个人亦可完成转移动作。当然病人不能坐位稳定则不可执行这种转移方式，在病人经过正规康复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防止摔倒外伤。
（4）
多吃营养食品和水果，注意大便情况，超过3～7天无大便，要在肛门内快速注入开塞露2支，过于干燥要戴手套（乳胶）挖出，手要轻柔，防止肛裂，同时可口服一些蜂蜜，缓泻药（如番泻叶泡水或中药麻仁润肠丸等）。
（5）
活动各个关节，尤其的瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次1～2分钟，要按正常关节活动范围活动。
（6）
注意双下肢有无肿胀，如肿胀为深静脉血栓出血，不要在活动，要稍抬高患肢，并请医生检查。
（7）
如活动后肢体肿胀，有青紫色，则有可能有肌腱裂伤或骨折出现，要停止活动，并请医生检查。
（8）
给病人以精神鼓动和安慰，不能埋怨人，不能急躁，病人由于突然外伤，精神上没有任何准备，往往感到茫然，不知所措，要帮助病人安心养病，少提及预后的不良后果。
（9）
盖被时，足下要放一软枕，使得关节保持90°，不要用被压足部，防止造成足下垂。
（10）
病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。
（周仁兰）
第三节 四肢瘫
1.什么叫做四肢瘫
四肢瘫指的是双侧上下肢的瘫痪，或叫双侧偏瘫，不含颅神经的麻痹。
“造成四肢瘫的原因是什么”
目前我国四肢瘫最为常见的原因为外伤性的脊髓损伤。室外工作的施工人员、煤矿工人、交通事故的伤者，都是四肢瘫患者的高发人群。除了脊髓损伤以外，大脑、脑干、周围神经病变，以及神经肌肉传导障碍及肌肉疾病都可引起四肢瘫痪。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量炎性物质的释放和蓄积，使脊髓局部产生继发性出血性坏死。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓产生不同程度的损伤。颈段脊髓损伤后，双上肢及双下肢都会出现神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四肢瘫”。
2.四肢瘫的表现是什么
在脊髓损伤早期表现为受伤平面以下出现肢体完全不能活动，肌肉的张力低下，可以伴有感觉的完全或不完全丧失，大小便不能自己控制，可以或没有大小便便意。大约在2～4周后，逐渐演变成肢体肌张力增高，患者肢体出现不能控制的抖动，尤其是下肢。同时患者的肢体仍旧表现为瘫痪，自我控制不能。上颈椎损伤的四肢瘫均为肢体肌张力增高，运动不能控制的痉挛性瘫痪。下颈椎损伤的四肢瘫，上肢表现为肌肉张力降低的弛缓性瘫痪，下肢仍表现为肢体张力增加的痉挛性瘫痪。
“脊髓损伤后可能出现的并发症”
（1）
呼吸衰竭与呼吸道感染，呼吸衰竭是颈脊髓损伤的最严重并发症。颈3、4的损伤常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是颈4～5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足。患者往往表现为呼吸非常费力，呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，长期卧床的患者往往容易发生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，最后患者因为呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管，从而窒息而死。随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的应用以及革新，颈髓损伤患者的生存率逐渐提高，但在20世纪50年代左右，颈髓损伤的患者死亡率往往为100%。提高患者的呼吸能力，增强患者呼吸肌的肌力，可以减少感染的几率。为提高患者肺活量、延长呼气时间及提高呼吸肌肌力，还可设计多种多样的主动呼吸训练的方法，如吹蜡烛游戏、吹球等。有作者报道对高位脊髓损伤、依赖呼吸机的患者进行舌咽式呼吸和颈辅助肌性呼吸训练，可增加患者的用力肺活量，减少对呼吸机的依赖，并能锻炼患者的功能性咳嗽。
防止办法：
进行气管切开后安装呼吸机可以减少呼吸道死腔，及时呼出呼吸道内分泌物，还可以经气管给以药物。因此颈髓损伤的患者在呼吸障碍的时候往往进行气管切开后安装呼吸机。然而气管切开后为护理工作带来很大的困难，同时气管切开有可能会增加肺部感染的几率，因此是否行气管切开，以及何时作气管切开最时宜目前尚未定论。一般认为下列病员应作气管切开：
①上颈椎损伤；
②出现呼吸衰竭者；
③呼吸道感染痰液不易咳出者；
④已有窒息者。
（2）
泌尿系统的感染和结石由于膀胱括约肌收缩功能的丧失，患者因尿潴留而需长期留置导尿管，因此容易发生尿道的感染与结石，男性病员还会发生副睾丸炎。
防止方法：
①伤后2～3周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管。
②教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。
③需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。
（3）
褥疮四肢瘫病人长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压，骨隆突的皮肤多会发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶尾部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。
防止方法：
①床褥平整柔软，可用气垫床，保持皮肤清洁干燥，每2～3小时翻身1次，日夜坚持。
②对骨隆突部位每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩。
③浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意防止发生继发性灼伤。深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料，褥疮长期不愈合，可作自体转移皮瓣缝合。
（4）
体温调节障碍颈髓损伤后，患者往往出现自主神经系统功能紊乱，表现为受伤平面以下皮肤出汗减少或不能，皮肤散热功能明显下降，而受伤平面以上的皮肤，由于代偿作用，出现了皮肤出汗增加，皮脂腺分泌旺盛，患者的体温调节功能紊乱，容易出现高热，可达40°以上。同时皮脂腺分泌旺盛，可导致皮肤出现痤疮，可予以药物外用处理。
处理方法：
①调节房间温度，设置为22～25℃。
②采用物理降温，如冰敷、酒精擦浴、冰水灌肠等。
（5）
深静脉血栓形成颈髓损伤后，患者往往长期卧床，由于肢体活动减少，血流动力学改变以及血液黏质度改变，患者容易出现深静脉血栓，多见于股静脉、腘静脉、髂静脉等深静脉。患者往往表现为肢体肿胀，皮肤湿润，皮肤温度降低，患者如保留感觉功能，则可感觉到发生深静脉血栓的肢体疼痛。
防止及处理方法：
深静脉血栓以预防为主，可口服抗凝血药物，如阿司匹林等。肢体可进行肢体气压治疗，调制中频的电刺激，刺激下肢肌肉收缩，增加下肢肢体肌肉泵活动，同时可让治疗师被动活动患者的肢体，促进肢体血液循环，促进回流。
深静脉血栓一旦出现，需静脉使用溶栓药物，必要时采用外科手术，防止深静脉血栓脱落，危及生命。溶栓以后，患者需长期口服一定量抗凝药物，降低血液黏质度，防止再次出现血栓。
（6）
腹胀颈椎骨折伴颈髓损伤患者因胸神经支配的肋间肌瘫痪，因而胸式呼吸消失，而由膈神经（C4神经）支配的膈肌仍正常，因此患者表现为腹式呼吸为主。但病人颈髓损伤后植物神经功能紊乱，患者极易发生腹胀，影响膈肌的运动。所以做好胃肠道的护理，防治腹胀很重要。每天行腹部被动环形按摩两次，每次30min，患者除多吃蔬菜水果以外，每天早上给患者饮一杯温盐水，晚上给患者饮蜂蜜30mL。如发生便秘，可用甘油100mL保留灌肠，30min后排便，效果很好。如遇到顽固性腹胀可用芒硝外敷腹部可减轻腹胀，必要时行胃肠减压或肛管排气。保持水电解质平衡，防止低钾血症引起腹胀。
“四肢瘫患者的治疗方法是什么？”
（1）
在脊髓损伤早期的治疗方法采用合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的继发性损伤。一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。
（2）
减轻脊髓水肿和继发性损害的方法。
①大剂量激素冲击治疗。
②甘露醇脱水治疗。
③高压氧治疗。据动物实验，在受伤后2小时以内进行高压氧治疗效果最好，但是这显然不适合于临床病例，根据实践经验，一般伤后4～6小时内应用也可收到良好的效果。
（3）
手术治疗。手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。对于不完全性脊髓损伤应持积极态度。这一原则更使用于陈旧性骨折。有关颈椎损伤手术时间的选择上，现在认为从理论上讲，脊髓压迫去除越早脊髓功能恢复也应越好，在能保证让患者生命安全条件下，应积极尽早手术。下颈椎损伤并四肢瘫者多为危重患者，手术是为了解除脊髓压迫，恢复颈椎正常排序，重建颈椎稳定。
3.四肢瘫急性损伤早期应该如何康复治疗？
此期为颈椎损伤后或颈椎术后2周，在强调药物治疗的同时，康复治疗也应及早介入。本期康复治疗目标是为了防止肺部感染，防止肌肉萎缩及肌力下降，防止关节僵直挛缩变形等功能障碍，调节心理，维持情绪稳定，重建进行康复训练的信心。患者在床上的正确体位，不仅对保持骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，使两肩不致后缩，肘伸展，腕背伸，拇指外展背伸，手指应处于微屈位。髋关节伸展，踝关节背屈；侧卧位时双肩均向前，呈屈曲位，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节自然伸展，手指自然屈曲。位于下侧的髋、膝关节伸展，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上与下侧腿隔开，踝关节自然背伸。
本期治疗方法包括：
①体位放置及良肢位拜访，防止出现褥疮及关节挛缩畸形；
②保持颈椎的坚强内固定，并且早期进行四肢关节的关节活动度训练；
③协助咳嗽及呼吸训练，防止呼吸道感染；
④膀胱功能训练，为自主排尿打好基础；
⑤心理疏导及心理支持疗法、心理认知疗法，防止患者出现极端行为，帮助患者逐渐接收受伤的事实；⑥采用物理治疗中的低频脉冲电刺激及肌电生物反馈疗法，防止肌肉萎缩，促进感觉功能的恢复。
“四肢瘫急性损伤相对稳定期的治疗训练”
此期患者经支架内固定和颈托固定治疗，基本重建了颈椎的稳定性。与综合实施中医针灸及推拿疗法、红外线及电刺激等物理治疗。本期康复治疗目标：提高四肢肢体残存的肌力，尤其是双侧上肢的肌力，改善关节功能及防止关节粘连，为患者将来进行轮椅训练及生活打下基础。刺激中枢神经重塑及改善残余神经功能。
本期治疗方法：
①心理支持疗法与行为疗法；
②关节松动训练；
③针刺、艾灸及推拿疗法；
④经皮电神经刺激疗法。四肢瘫患者应该加强护理，尤其在康复早期，其重点是：
（1）
预防压疮：在日常护理中要注意床单平整、干净，无褶皱，无碎屑物。衣服整洁、宽松、少皱折，经常换洗。注意皮肤的完好性，不让皮肤有伤口或划痕，如有破损要加倍护理，直至愈合。经常擦洗身体，保持皮肤干燥。每日1次酒精擦背，每2h翻身、拍背一次（轴向翻动），并且要经常查看皮肤有无压痕。尤其注意压疮的易发部位。
（2）
膀胱的康复训练及膀胱护理：每日两次膀胱生理盐水冲洗及外阴护理。每4小时放开导尿管夹1次，定时饮水，限制入量，每小时饮水1次，每次不超125mL左右，定期更换导尿管，严格无菌操作，避免各种不同致病因素造成脊髓损伤，致脊髓神经病理改变及功能障碍。此期患者应进行被动运动，每天进行1～2次，直到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。被动运动的要求：每个肢体活动5min，操作要轻柔、缓慢而有节奏；被动活动要限制在无痛范围内；从近端到远端运动受累的各个关节；每个关节均应做全关节活动范围的运动。
“四肢瘫神经康复期治疗”
此期患者经卧床治疗2月以上，颈椎骨折基本愈合恢复中，神经损害或压迫症状稳定，心率呼吸平稳，可进入系统康复治疗。
此期的主要问题是：
（1）
神经源性膀胱患者由于脊髓损伤，出现了排尿及排便功能障碍，为防止膀胱过于扩张或缩小，同时保持膀胱一定容量，要定时夹放导尿管，使膀胱定时充盈以训练膀胱功能，并应用针对神经源性膀胱的药物阿米替林，避免膀胱挛缩，同时也可治疗患者抑郁症。
（2）
肢体瘫痪明显，残存肌群肌力强弱不等。针对此期患者的康复治疗主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练。对脊髓损伤患者增强肌肉的力量是非常重要的，尤其是颈髓损伤的患者，下肢完全瘫痪或者残存肌力极少，患者以后需要长期轮椅生活，对上肢肌力要求极高，尤其需要加强上肢肌力的训练。通过运动训练可以使颈髓损伤的患者加强残存肌力，学会使用其他肌肉的代偿和一些运动技巧来完成身体的床上移动、床椅移动等生活自理及适应周围环境。转移动作方法种类较多，可以根据脊髓损伤患者的损伤平面、残余肌力、关节活动范围等情况进行选择。转移动作除需具备平衡能力外，还需要有很强的上肢肌力。四肢瘫患者只能完成转移平面高度一致的转移动作，患者则经过训练后能够转移到任一高度的平面上。可进行床——
轮椅转移和轮椅——
坐便器转移等训练。
脊髓损伤后，所有受神经支配的肌肉在各种功能活动中都是有用的，因此必须反复强化训练，增强肌力和肌肉的柔韧性及关节活动范围，以代偿一些瘫痪肌的功能。增强肌力需要肌肉在一定的负荷下做功，所给的负荷应略高于当时的水平。负荷量大的动作重复次数较少，负荷量小的动作重复次数较多。运动量的提高可通过增加负荷、加快运动速度或增加重复次数来达到要求。增强肌力指增强残存肌力，主要是背阔肌、肩部和上肢肌、躯干肌肌力的增强。一般常在床上、垫上及轮椅上进行。背阔肌的训练：背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛的作用。可以让患者利用重物滑轮系统进行增强背阔肌肌力的训练。患者坐在轮椅上，把手的高度与肩平，患者肘伸直，向下拉动把手。上肢肌的训练：康复人员将手置于患者前臂远端，向肘关节伸展方向加阻力，嘱患者抗阻屈肘，以增强肱二头肌肌力。也可用拉力器，哑铃进行抗阻练习。躯干肌的训练：增强腹肌肌力时，患者取仰卧位，康复人员一手固定右侧骨盆，使患者向左侧旋转。增强腰背肌肌力时，患者取俯卧位，康复人员双手放在患者肩部，抵抗患者伸展躯干的运动。
本期治疗方法：
①心理支持治疗；
②针刺、艾灸及推拿疗法；
③肌力训练；
④神经肌肉电刺激疗法；
⑤调制中频电疗法。
“四肢瘫功能训练期”
本期患者随着肢体肌力的逐步提高，可逐渐进入各种康复器械的锻炼及日常生活自理能力的训练。本期康复治疗目标：通过规范的物理训练、运动训练以及作业训练等，提高肢体的协调反射能力，提高日常生活自理能力。在条件允许时，要鼓励所有患者站立、步行。站立的重要性在于：
①防止体位性低血压，改善血管运动功能以促进血液循环；
②防止下肢发生关节挛缩；
③使长骨的骨质疏松减少到最低限度，从而减少发生骨折的危险；
④减轻痉挛；
⑤防止泌尿系感染，促进肾功能。
有研究表明，每天使用可动站立装置站立30min或更长时间的脊髓损伤患者与很少站立的患者比较，能显著改善其生活质量、减少压疮和泌尿系统感染的发生，并能改善肠道功能等。即使患者在受伤多年以后，仍能从站立中获得益处。近年来，减重步行训练是受到关注的康复治疗方法之一，国外一些学者进行了该训练的临床试验，发现大部分下肢瘫痪患者通过减重步行训练，步行能力有较好的恢复。
本期治疗方法：
①物理训练；
②作业训练；
③康复器械的
使用与锻炼；
④心理支持疗法及认知疗法。
“四肢瘫整体康复期治疗训练”
本期为患者出院以前在医院进行的最后康复时期，患者的基本病情稳定，但是遗留残疾，通过整体综合训练，患者将达到回归社会、回归家庭的康复终极目标。本期康复治疗目标：通过整体综合康复训练，重建患者自信心，使患者的各项生理功能恢复常态，或使肢体等功能得以最佳重组或最佳代偿而回归社会。此期患者由于大都不具备手的抓握功能，因此需要借助自助具完成进餐动作。该自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作。但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能方可进行。同时增加一些生活技巧的训练，如将勺柄加粗加大，便于病人握持。为病人联系制作手部的支具帮助完成一些简单的日常生活活动。训练用的餐具如碗、盘应特殊制作，具有防滑、防洒功能。根据患者的经济情况，选用头控、颌控、手控或气控的环境控制系统开关电灯、窗帘，看电视，打电话等，以提高患者的生活质量。
女性脊髓损伤患者伤后对性功能影响不大，可以正常怀孕和分娩。男性脊髓损伤患者采用辅助手段，也可以进行性生活。脊髓损伤患者还可进行一些力所能及的文娱体育活动。对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竞速、游泳等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和改善体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会，积极参与社会活动都有好处。因此，在康复中应积极开展文体活动。
本期治疗方法：
①心理支持疗法、认知疗法及行为疗法；
②针刺、艾灸及推拿疗法；
③肢体平衡能力及步态形体的训练；
④作业训练及生活自理能力强化训练；
⑤矫形器、助行器及轮椅的使用与训练。
“四肢瘫心理康复期治疗”
在和平时期，交通伤和坠落伤是导致颈椎骨折伴四肢瘫最常见的两大原因，患者毫无心理准备，况且多为青壮年，是家里的顶梁柱，他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望。所以，从入院到出院都要进行针对性的心理康复，用恰当的语言关心、安慰患者，向患者及家属耐心地做好解释工作，经常运用鼓励性语言调动患者的主观能动性，使患者情绪保持稳定，能够积极地配合治疗和护理。受伤伊始，由于突然而来的横祸，患者大多感到茫然不知所措，对疾病或外伤所致的残疾毫无认识，此时反应迟钝，属于心理反应休克期。此期过后，患者对伤残往往不能理解，不相信残疾的来临及其严重性，坚信自己能痊愈，此为否认期。随着时间的推移，患者逐渐认识到残疾将不可避免，此时性情变得粗暴，把自己内心的不满和痛苦向外发泄，冷静下来后，常感到悲观失望，情绪变得焦虑、抑郁，此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实，对残疾状态能够接受，能比较正确地对待身边的人和事，此为承认适应期。重获独立是康复的首要目标。独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题能力，即自决能力。因此，心理康复应使患者正确面对伤残现实，树立独立生活的意识，减少思想上的依赖，积极自我康复训练。举办集体文娱活动等方式，对脊髓损伤患者的心理康复有很好的效果。从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。训练人员和护理人员应了解各期的基本特点，在训练过程中主动与心理工作者配合，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。
“四肢瘫康复期职业保障”
脊髓损伤患者多为青壮年，劳动就业是他们的基本要求，也是他们的基本权利。经过系统康复治疗的脊髓损伤患者已经具备一定的生活自理能力，如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训，他们完全有能力承担一些力所能及的工作，为社会作贡献，同时也减轻家庭负担，恢复患者自尊。职业培训前由专业部门组织患者进行职业能力测定，根据测定结果，有的患者不用经过特殊培训即可回到原来职业岗位，有的经过培训可从事新的职业或到福利工厂就业。最新修订的《中华人民共和国残疾人保障法》第三十三条规定：国家实行按比例安排残疾人就业制度。这一规定的实施，将为脊髓损伤患者的职业培训和就业创造非常有利的条件，是脊髓损伤患者重返社会的法律保障。
“四肢瘫社会康复期的要求”
经过物理治疗和作业治疗，脊髓损伤患者掌握了一定的日常生活技能，为这些患者回归家庭或回归社会创造了必要条件；但这些患者要真正回到家庭或社会中去，还需要有其他重要条件，这就是环境改造。对脊髓损伤患者来说，在任何重要的事情上都存在着一个更为重要的前提：在外出时需要一条没有障碍的通道。环境改造就是通过对环境的适当调整，使环境能够适应残疾人的生活、学习或工作的需要。环境改造的目的就是通过建立无障碍设施，消除环境对残疾人造成的各种障碍，为残疾人参与社会活动创造基本条件。环境改造的基本要求：建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度高度和水平长度之比应不大于1：12；门的净空廊宽度要在0.18米以上；房间之间应平顺，无障碍；厨房的位置、厨房门的宽度必须适应轮椅的进出，灶台的高度必须调整，使患者坐在轮椅上能够看清楚锅底部，只有这样，患者才能够完成炒菜的动作；厕所使用带扶手的座式便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入。在发达国家，由社会工作者协调有关部门在脊髓损伤患者出院前解决住房无障碍改造问题，物理治疗师和作业治疗师负责具体的技术指导。这方面的工作在国内尚处于起步阶段。
“康复工程在四肢瘫患者中的应用”
功能性电刺激是使用电刺激的手段、用精确的刺激顺序和强度激活瘫痪或轻瘫的肌肉来帮助患者提高日常生活活动。提供功能性电刺激的器具或系统也可称为神经假体。在目前中枢神经系统损伤不可逆的情况下，功能性电刺激是恢复脊髓损伤患者运动功能的主要途径之一。手部的功能性电刺激系统已广泛用于继发性脊髓损伤四肢瘫的患者。
脊髓损伤下肢刺激系统，通过直接刺激股四头肌，来产生站立和交互步行。目前，功能性电刺激的行走主要以训练的形式出现，而不是作为替代轮椅的移动工具。现在下肢功能性电刺激的真正价值可能是依靠其主要功能提供与移动有关任务短时间的帮助，例如，跨过在轮椅周围的实体或建筑物障碍。总之，经过多年的努力，功能性电刺激在四肢瘫的应用已经取得了很大的进展，但由于目前还没有解决的一些技术问题，距离临床上的真正应用尚有一段距离，需要临床工作者和康复医学工程师携起手来发展这项技术，使之真正能够造福于瘫痪患者。
（肖登）
第四节 脊髓灰质炎
1.什么是脊髓灰质炎
小儿麻痹症，学名叫做脊髓灰质炎，是由脊髓灰质炎病毒引起的儿童急性传染病，多发生在小于5岁的儿童，尤其是婴幼儿。这是一种严重威胁人类健康的疾病，可以导致病人终身瘫痪，最严重的时候可以因为窒息导致死亡。1909年，科学家发现脊髓灰质炎是由病毒引起，并将其命名为脊髓灰质炎病毒，但是在当时的医疗条件下，还无法找到理想的预防和治疗手段。第二次世界大战后，世界各地开始出现流行的趋势，仅1952年就报道有57628个病例。这样严重的大规模爆发，促使科学家开始考虑如何控制该病。直到1955年，脊髓灰质炎病毒第一代疫苗的出现才抑制了该病的发展，这种疫苗是由著名的内科医生、病毒学家和免疫学家乔纳·爱德华·索尔克首先发明的。但是这些疫苗一方面安全性差，常常使很多使用了疫苗的孩子出现瘫痪；另一方面保护作用也差，无法从根本上实现预防。这次失败使许多美国公共卫生专家对脊髓灰质炎疫苗的开发丧失了信心，然而由于这种疾病的发生率仍在升高，因此战胜该疾病显得刻不容缓。
2.脊髓灰质炎急性期可以治疗吗
一旦确诊发生了急性脊髓灰质炎，可让患者睡在硬板床上（使用踝足矫形器，固定踝关节于功能位，有助于防止足下垂），如果发生感染应给予适当抗生素治疗，并大量饮水以防在泌尿道内形成结石，瘫痪型脊髓灰质炎恢复期，康复理疗是最重要的治疗手段。
脊髓病变引起呼吸肌麻痹，或者病毒直接损害延髓的呼吸中枢引起颅神经所支配的肌肉麻痹时，都可能导致呼吸衰竭，此时需要进行人工呼吸。对咽部肌肉无力，吞咽困难，不能咳嗽，气管支气管分泌物积聚的病人，应进行体位引流和吸引，常需要气管切开或插管，以保证气道通畅，在呼吸衰竭时常发生肺不张，故常需作支气管镜检查及吸引。
“脊髓灰质炎可以手术吗”
脊髓灰质炎导致的后遗症往往严重，最为多见的是肢体瘫痪，因此对后遗症的预防以及康复，非常重要。顿挫型或轻型非瘫痪型脊髓灰质炎仅需卧床几日，用解热镇痛药对症处理。重型小儿瘫痪的治疗必须考虑到三个基本问题：其一首先是手术适应证，其次是手术效果，其三是患者及社会因素。
（1）
关于手术适应证问题。重型小儿瘫痪由于受累肌肉广泛，可利用的肌肉十分有限，加上长期的被动性体位，患者很多都出现关节挛缩畸形甚至骨盆倾斜，或者脊柱侧弯等后遗症。一些基层医生恐怕很难确定此类患者能否治疗。因此，很可能作出无法医治的结论。实际上，手术适应证是相对而言的，如果在广泛性瘫痪的肢体中尚有一组甚或一条4级肌力的肌肉，医生就可以加以利用替代主要功能肌。重型小儿瘫痪的手术适应证虽然不易确定，但只要术后能使患者在原有的基础上有进步，比如可以扶拐行走或弃拐行走，就应积极进行治疗。
（2）
关于手术效果问题。重型小儿瘫的手术效果与手术适应证的选择和手术方法的设计实施密切相关。由于重型小儿瘫痪的肌力丧失严重，且多伴有明显的畸形，一次或两次手术很难达到理想效果。故病人入院后就要通过仔细的肌力检查等制定合理的治疗方案。不但要注意局部情况，还要考虑到病人的性别，职业及生活环境上的特殊要求等。
3.脊髓灰质炎的后遗症有哪些
脊髓灰质炎患儿在发病早期，肌肉发生萎缩和肢体瘫痪，但瘫痪的肢体并无畸形，而是随着病程的延长，才慢慢出现各种畸形。
主要的原因是：
①正常的肢体，伸肌和屈肌、内收肌与外展肌、内翻肌与外翻肌等，均处于对抗而平衡的状态。当某一部位、某一组肌肉发生瘫痪，而对抗组肌力正常，则生理性平衡受到破坏。部分支配肢体的肌肉瘫痪，造成不同肌肉之间的力量不平衡。比如支配足外翻的肌肉瘫痪，而支配足内翻的肌肉未瘫痪，造成足两边的力量不平衡，内侧有力，外侧无力，就会发生足内翻。
②患肢关节周围的软组织挛缩，造成畸形。比如膝关节后面的软组织挛缩，就会造成膝关节屈曲伸不直的畸形。
③不正常的行走等负重活动，加重畸形。比如上述的肌肉不平衡或软组织挛缩的畸形，早期是可以纠正的，但是患者不了解这一点，而是在不正常姿势下继续行走或做其他活动，就会使畸形加重；相反，如应用夹板把肢体固定在健康人的姿势，就可防止畸形的发生。
④肢体的废用不活动是造成畸形的又一重要原因。体瘫痪废用，使其营养较差，肌肉进一步萎缩。骨质疏松脱钙，皮质萎缩变薄。由于肢体供血差，引起肢端发凉，严重者在冬季出现冻疮。发病后患儿肢体瘫痪，不活动，而肢体的生长发育与人体的正常生理活动密切相关，肢体瘫痪不活动的结果就造成了患肢的骨骼、肌肉及其他软组织的发育迟缓，甚至退化，而出现患肢短小、细瘦、关节松弛，甚至发生脱位。
⑤长期不良姿势的维持是产生肢体畸形的又一重要因素。比如患儿瘫痪后长期盘腿坐位，就会造成髋、膝关节屈曲伸不直的畸形。长期胸、腰挺不直的弯曲坐姿就会造成脊椎弯曲畸形等。
4.脊髓灰质炎的后遗症可以康复吗
脊髓灰质炎的后遗症是一种严重的致残性疾病，发病的结果造成患儿的肢体终身残疾。影响患儿的生活、生长和发育成熟，不仅造成小儿身体畸形还为小儿生活自理、学习以及进入社会造成了严重障碍，使患儿的身心各方面都受到了打击。
所以对这种疾病的治疗要从患儿的全面障碍和需要来处理，使他们得到全面的康复治疗，即患儿不仅身体而且精神和社会生活都应得到康复照顾和治疗，使他们和健康人一样生活、学习和工作。全面康复一般包括医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复等。
“什么是脊髓灰质炎后遗症的医疗康复”
应用医疗手段对脊髓灰质炎后遗症患者进行康复工作，称为医疗康复。医疗康复是患者在全面康复中的一个重要方面。它贯穿于患者康复的全过程。这种工作包括：手术治疗、功能训练、康复护理、心理康复、矫形器、助行器等康复工程，针灸、按摩等中医疗法等等。
“什么是脊髓灰质炎后遗症的教育康复”
应用文化教育及技能教育等对小儿麻痹后遗症患者进行康复工作，称为教育康复。这项工作可以促进他们成长发育，最后能进入社会生活并参加工作。尤其对小儿麻痹后遗症患儿来说，他们肢体虽然有残疾，但头脑是健全的，智力是正常的，因此应该有和正常儿童一样受教育的权利，任何在入学等方面的歧视行为都是错误的。相反由于患儿受过严重疾病的摧残，他们的心灵受到不同程度的创伤，更需要我们健全人的关心、支持与鼓励。
“什么是脊髓灰质炎后遗症的职业康复”
促进小儿麻痹后遗症患者获得职业技能，并胜任职业的工作，称为职业康复。残疾人希望能够成为自食其力的劳动者，成为社会的一分子，他们要求经济独立，这是残疾患者全面康复的重要课题。目前残疾人就业仍有困难，经济收入及生活水平在全国人均水平以下，所以全社会应共同关心残疾人就业问题，提高认识，纠正个别人的歧视观点，使残疾人真正有用武之地，有可靠的经济来源，实现回归社会的理想。
对残疾儿童来说，家庭、学校和社会都应重视对他们的培养教育，不要歧视他们。除了提高其文化知识，还要根据残疾的特点进行适当的职业教育，比如，小儿麻痹后遗症患儿双下肢瘫痪者，可以训练他们从事上肢活动的工作，像操作电脑、雕刻、绘画、会计等等。同时，我们还要重视对患儿的心理教育，树立坚强意志和战胜困难的信心，消除任何悲观、消极、失望的情绪，以乐观的精神努力拼搏，积极为社会作出贡献。
“什么是脊髓灰质炎后遗症的社会康复”
提高小儿麻痹后遗症患者对社会的适应和生活能力，改造环境帮助残疾人回归社会的工作，称为社会康复。社会主义的人道主义是我国社会的基础思想之一，是人际关系的准则，发扬扶弱助残的优良传统，为残疾人平等参与社会创造必要的条件，是全社会义不容辞的责任。同时鼓励残疾人自尊、自强、自立，面对现实，克服困难，奋力拼搏，以健康的心态参与社会，是实现社会康复目标的重要方面。总之，残疾人的社会康复就是从社会环境及残疾人本身等各个方面共同努力，创造条件，使残疾人平等参与社会各个方面，真正享有应有的社会权益，成为社会的主人。
5.脊髓灰质炎后遗症患者能不能结婚、生孩子
脊髓灰质炎后遗症患者和健康人一样，同样都需要交朋友、结婚、组成家庭，这是毫无疑问的，小儿麻痹后遗症残疾人在家庭生活方面的能力和健全人是一样的，而且这种疾病并不遗传给下一代。但是由于存在肢体运动功能方面的残疾，他们确实在交异性朋友、实现家庭生活的愿望上存在一定困难，很需要大家的关心、理解和帮助。
脊髓灰质炎后遗症的患者能够组成家庭。但有一点应该提出，那就是残疾人本身有残疾，生活自理方面多少存在一些困难，有的甚至需要别人照顾，所以在生育上要实行计划生育，以免增加自身困难和压力，又影响下一代的成长发育。尤其对女性患者更应注意：有的女同志如患有脊柱侧弯、骨盆倾斜或者骨盆发育不好，这样在胎儿出生时可能会发生困难，因此怀孕时最好定期做产前检查，在医生指导下决定如何分娩孩子，以确保母子平安。
6.脊髓灰质炎的预防办法有哪些
临床给小儿口服脊髓灰质炎灭毒活疫苗即脊髓灰质炎糖丸是目前预防脊髓灰质炎最好的方法。临床服用这种疫苗安全，方便，免疫力强，而且维持时间长，极少有不良反应，深受广大父母的欢迎预防脊髓灰质炎的另一个重要环节是应该注意小儿平时的饮食卫生。日常生活中要培养小孩饭前便后洗手、不吃不洁食物的良好习惯，平时应注意小儿的衣物、床单、玩具用品及餐具的消毒（煮沸分钟或日光曝晒两小时）。另外，搞好环境卫生、消灭苍蝇，也是切断传染源的一个很重要的方面。合理安排小儿的休息和营养，避免过度劳累和受凉，可以增强小儿对疾病的抵抗力。
7.口服使用减毒活疫苗安全吗
我国普遍使用的脊髓灰质炎疫苗是口服减毒活疫苗。它是一种非常安全、有效的疫苗，一般无任何不良反应，偶尔超剂量或多次服用也对人体无害。但是，少数儿童服用可能会出现发热、呕吐、皮疹或轻度腹泻等反应，不过一般持续时间都很短，2～3天自行痊愈。极少数则可能发生较严重的过敏反应。1988年至今，在我国的医学文献中仅能检索到1例过敏性休克、2例严重胃肠道反应和10余例较严重的过敏反应的文献报道，说明脊髓灰质炎疫苗的安全性良好。减毒活疫苗目前应用较多，这种活疫苗病毒经组织培养多次传代，对人类神经系统已无或极少有毒性，口服后可在易感者肠道组织中繁殖，使体内同型中和抗体迅速增长，同时因可产生分泌型IgA免疫蛋白，肠道及咽部免疫力也增强，可消灭入侵的野毒株，切断其在人群中的传播，且活疫苗病毒可排出体外，感染接触者使其间接获得免疫，故其免疫效果更好。
“小小糖丸有效果吗”
甜似糖豆的“脊髓灰质炎”疫苗，是将脊髓灰质炎病毒经过减毒处理后，再兑上糖和奶油等制成的糖丸活疫苗，也就是我们通常所说的脊髓灰质炎糖丸。现已制成3个型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5个月，20℃保存10天，30℃则仅保存2天，故仍应注意冷藏（4～8℃）。儿童只要吃上几粒就可以预防严重危害健康的小儿麻痹症。2个月～7岁的易感儿为主要服疫苗对象。但其他年龄儿童和成人易感者也应服苗，大规模服疫苗宜在冬春季进行，分2或3次空腹口服，勿用热开水送服，以免将疫苗中病毒灭活，失去作用。糖丸疫苗分1型（红色），2型（黄色），3型（绿色），2、3型混合糖丸疫苗（蓝及1、3型混合糖丸疫苗3，分服月开始个2自。）色白（、2，）色、1服次每，或粒1型3、2、1服各次每序顺可，服口次2、3型混合疫苗1粒，后者证明免疫效果好，服用次数少，不易漏服，故我国已逐渐改用3型混合疫苗。每次口服须间隔至少4～6周，最好间隔2个月，以防可能相互干扰。为加强免疫力可每年重复一次，连续2～3年，7岁入学前再服一次，口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体，1～2月内达高峰，后渐减弱，3年后半数小儿抗体已显著下降。口服疫苗后很少引起不良反应，偶有轻度发热、腹泻，患活动性结核病，严重佝偻病，慢性心、肝、肾病者，以及急性发热者，暂不宜服疫苗。有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加，近年来普遍采取服用OPV。专家发现，瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起，大多发生在免疫低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者，无论是先天免疫缺陷者，还是因服药、感染、肿瘤引起的继发免疫低下者均不可用，也应避免与服OPV者接触，也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗，再以减毒活疫苗加强，但多数主张只采用灭活疫苗。
服用时应注意如下几点。
（1）
婴儿出生后2个月开始口服一粒3型混合疫苗，3个月和4个月时再各服一粒，这称之为基础免疫。到4岁时再服一粒，基本上就可以预防脊髓灰质炎的发生。
（2）
小儿麻痹糖丸活疫苗是经减毒处理的活病毒，这种病毒非常怕热，在50℃时会很快死亡。因此千万不能将此糖丸放在热开水中溶化后再服，或用热开水送服，以免糖丸中的活病毒死亡而失去疫苗的作用。为了确保效果，口服疫苗后2～3小时内也不宜吃热的东西。
（3）
小儿腹泻每天达4次以上，应进行治疗痊愈后才可服用。小儿发高烧，患有严重佝偻病、活动性肺结核或其他慢性严重疾患时，也暂时不宜服用小儿麻痹糖丸活疫苗。
（肖登）
