第十五章 眼科疾病 (1)
一、青光眼
青光眼系眼内压升高，严重损害视力的眼病。据统计，盲人中有20%为青光眼所致。临床上可分为4种：
1.先天性青光眼根据发病年龄又可分为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼。①婴幼儿性青光眼：一般将0～3岁青光眼患儿归为此类。此型是先天性青光眼中最常见者。母体内即患病，出生后立即或缓慢表现出症状。一般是双眼性病变，但却不一定同时起病，也有25%～30%患儿单眼发病。临床表现为出生后眼球明显突出，颇似牛的眼睛（故称“牛眼”），怕光、流泪、喜揉眼、眼睑痉挛、角膜混浊不清、易激动哭闹、饮食差或呕吐、汗多等症状。此类的预后关键在于及时、正确诊断。②青少年性青光眼：发病年龄3～30岁。此型临床表现与开角型青光眼相似，发病隐匿，危害性极大。近年来此型多发生于近视患者且有发病率不断上升的趋势。90%以上的患者并不表现为典型青光眼症状，而是以“近视、视疲劳、头痛、失眠”，甚至不知不觉失明而来就诊，详细检查才知道是青光眼。有的患者查出来青光眼，但错误地认为，现在又没有什么感觉，视力也可以，不可能像大夫说的那么严重。等真正失明了，后悔也来不及了，只能在黑暗中痛苦的渡过终生。
2.原发性青光眼根据前房前角的形态及发病缓急，又分为急、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼等。①急性闭角型青光眼的发生，是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水潴留、眼压急剧升高而造成的。多发于中老年人，40岁以上占90%。女性发病率较高，男女比例为1∶4。来势凶猛，症状较剧，发病时前房狭窄或完全关闭，表现为突然发作的剧烈眼胀头痛、视力锐减、眼球坚硬如石，结膜充血、恶心呕吐、大便秘结、血压升高，此时全身症状较重易被误诊为胃肠炎、脑炎、神经性头痛等。如得不到及时诊治24～48h即可完全失明无光感，此时称“暴发型青光眼”，但临床上有部分患者对疼痛耐受性较强，仅表现为眼眶及眼部不适，甚则眼部无任何症状，而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等部位疼痛。急性闭角型青光眼，实则是因慢性闭角型青光眼反复迁延而来。
②慢性闭角型青光眼：此型占原发性青光眼患者50%以上，发病年龄30岁以上，近年来，随着生活节奏的不断加快，社会竞争日趋激烈，脑力劳动者有急剧升高的趋势，此型发作者一般有明显的诱因，如情绪激动、视疲劳、用眼用脑过度、长期失眠、习惯性便秘、妇女在经期或局部（全身）用药不当均可诱发，表现为眼部干涩、疲劳不适、胀痛、视物模糊或视力下降、虹视、头晕头痛、失眠、血压升高，休息后可缓解。有的患者无任何症状即失明，检查时，眼压可正常或波动，或不太高（20～30mmHg），眼底早期可正常，此型最易被误诊。如此反复发作前房角一旦粘连关闭即可形成暴发型青光眼。③原发开角型青光眼：多发生于40岁以上的人。25%的患者有家族史。绝大多数患者无明显症状，有的直至失明也无不适感。发作时前房角开放。此型的诊断最为关键，目前一旦确诊都已经有明显的眼底改变，因此必须全面、认真排除每一个有青光眼倾向的患者，早期诊断、早期治疗，不要非等到确诊为青光眼才去治疗，那时已丧失最佳治疗时机。
3.继发性青光眼由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类，病因颇复杂，种类繁多，最常见的几种继发性青光眼包括：①屈光不正（即近视、远视）继发青光眼。由于屈光系统调节失常，睫状肌功能紊乱，房水分泌失衡，加之虹膜根部压迫前房角，房水排出受阻，所以引起眼压升高。此类患者的临床特点是自觉视疲劳症状或无明显不适，戴眼镜无法矫正视力，易误诊，故有屈光不正病史的患者一旦出现无法解释的眼部异常，应及时找对青光眼有丰富临床经验的医生详细检查。②角膜、结膜、葡萄膜炎继发青光眼。
眼内炎症引起房水混浊，睫状肌、虹膜、角膜水肿，房角变浅或瞳孔粘连，小梁网阻塞，房水无法正常排出引起眼压升高。目前对此病一般用抗生素、激素对症治疗，人为干扰了自身免疫功能，使病情反复发作，迁延难愈。③白内障继发青光眼。晶状体混浊在发展过程中，水肿膨大或易位导致前房相对狭窄，房水排出受阻，引起眼压升高。白内障手术后，很快视神经萎缩而失明。④外伤性青光眼。房角撕裂、虹膜根部断离或前房积血、玻璃体积血、视网膜震荡，使房水分泌、排出途径受阻，继发青光眼视神经萎缩，如能积极中药治疗预后良好，手术只能修复受损伤的眼内组织，但其引起的眼底损伤无法纠正，所以此类病人一般在当时处理后，认为就好了，不再治疗，一旦发现已视神经萎缩，造成严重的视力损害。
4.混合型青光眼两种以上原发性青光眼同时存在，临床症状与各类青光眼症状均相似。
病因
以下4类人最容易得青光眼：①家里有亲属得青光眼的人。由于遗传因素，这类人患青光眼的概率会比其他人高出10倍左右。②近视眼和远视眼患者。③糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病患者。④工作压力大、生活无规律、容易发脾气、日常情绪波动较大的人。因为，精神因素也是引发青光眼的一大原因。
诊断方法
重要的是早期发现，当出现下列情况时应引起高度重视。①眼压升高。用修兹眼压计测量，正常眼压范围为10～21mmHg，用手指触按眼球富于弹性，当眼压上升到25～40mmHg时，用手指触按眼球好似打足气的球，比较硬。当上升到40～70mmHg时，再用手指触按，眼球硬得像石头一样。②视野变窄，视力减退。因眼压过高，视神经受到损害，早期多在夜间出现视力下降和雾视，第二天早晨消失。③头痛眼胀。由于眼压急剧上升，三叉神经末梢受到刺激，反射性地引起三叉神经分布区域的疼痛，患者常感到有偏头痛和眼睛胀痛。④恶心、呕吐。眼压升高还可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，出现严重的恶心、呕吐。⑤虹视。由于眼压升高，眼内体液循环障碍引起角膜水肿，折光改变，这时看日光特别是看灯光时会出现外圈橙红、内圈紫蓝、中间挟绿色的彩环现象。当眼压恢复正常之后，彩环即随之消失。这种现象在医学上称为虹视。如果是生理性的或白内障性的虹视，则不会有头痛和眼压升高的症状。
用药指导
伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时做外科手术，需要静脉全身麻醉药时：禁用******（又名凯他敏）。
（2）当同时做外科手术，需要局部麻醉药时：禁用******。
（3）当同时患各种急性疼痛、癌症疼痛、肌痛、骨骼痛以及急性胃炎、胆道蛔虫病、输尿管结石等引起的内脏平滑肌痛，需要镇痛药时：禁用奈福泮（又名甲苯唑辛、平痛新），百乐得，吗啡阿托品注射液，苯噻啶（又名新度美安）。
（4）当同时患高血压，需要抗高血压药时：禁用美卡拉明，咪噻吩，潘必定，六甲双胺。
（5）当同时患心绞痛，需要抗心绞痛药时：禁用硝酸甘油，戊四硝酯（又名硝酸戊四醇、长效硝酸甘油），吗多明（又名吗导敏、脉导敏、脉心导敏、吗斯酮胺）（以上三药能扩张眼内血管而增高眼内压）。慎用尼可地尔（又名硝烟酯、烟浪丁）。
（6）当同时患过敏性休克、荨麻疹、神经血管性水肿、皮肤瘙痒、哮喘以及心脏复苏，需要抗休克的血管活性药时：禁用肾上腺素［又名副肾素，阿托品（因放大瞳孔，致眼压升高）］，山莨菪碱（又名654、654-1、654-2）。
