§§§第一节肾性水肿
水肿是指身体局部或全身浮肿为临床特征的病证。由肾脏疾病引起的水肿称为肾性水肿，它是肾脏病的重要表现之一。其临床特点是先见于组织较松弛的部位，轻者晨起眼睑或颜面部浮肿，重者足踝、下肢水肿，严重时波及全身，甚至腹、胸腔大量积液。其发展速度较为迅速，常伴有其他肾脏病的临床表现，如高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等。中医认为水肿的发生多由感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调导致肺、脾、肾等脏腑功能失调，三焦气化不利，水液输布失常，引起水液潴留，泛滥于肌肤，发为水肿。
一、肾性水肿的发生机制
肾性水肿的发生机制，可能与下列因素有关：
（一）肾小球滤过率下降
急、慢性肾小球肾炎时，由于炎性渗出物和内皮细胞肿胀、变性、纤维化，使肾小球毛细血管管腔变窄，甚至闭塞，肾小球滤过面积减少，滤过率下降，水、钠潴留而发生水肿。
（二）血浆胶体渗透压降低
肾病综合征时大量蛋白质从尿中漏出，导致血浆蛋白（以白蛋白为主）减少，由于白蛋白的分子量较球蛋白小，而渗透压和单位容量内的分子数呈正相关，故血管内的渗透压力下降，水流入细胞间引起水肿。
（三）全身毛细血管通透性增加
肾小球肾炎时免疫损伤激活补体可产生过敏毒素，导致全身毛细血管通透性增加，水与血浆蛋白渗入组织间隙而引起全身水肿。
（四）肾小管重吸收增多
肾小球疾病时由于球管平衡失调，肾血流量重新分布，肾内分泌异常，利钠激素生成抑制，使肾小管重吸收水、钠增多而加剧水肿。
（五）其他因素
肾脏疾病时肾血流量减少，肾素—血管紧张素—醛固酮系统异常，或由于肾脏病导致高血压、贫血、电解质紊乱引起心功能不全，也可引起或加重水肿。
中医学认为肾有主持和调节人体水液代谢的功能，故《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾的这一功能主要是靠肾中阳气的作用来实现。人体水液代谢包括两个方面：一是将从饮食中所化生的津液（指人体正常水液），输送到全身，以发挥补充血液容量和滋养五脏六腑、组织器官的作用；二是把各脏腑组织利用后的多余水分（包括机体的代谢产物），变为汗和尿液，排出体外。这两种作用，都必须在肾阳所产生的“气化”功能下才能完成。
人体水液代谢是一个比较复杂的过程，是由多脏腑相互协调配合而进行的，与肾、脾、心、肺、肝以及三焦、膀胱均有关系，其中以肾、脾、肺的关系最大，三脏之中，又以肾的作用更为重要。因为肾中的阳气具有气化功能，它能升清降浊，以调节体内水液的输布和排泄。同时，脾的运化，肺的宣降，三焦的通调，膀胱的开阖，无不依赖肾中阳气的温煦作用，才能发挥正常的功能，所以，肾在维持和调节人体水液代谢方面起着主导作用。如果肾的阳气不足，气化就要失常，升降就要紊乱，就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。
二、肾性水肿的诊断与鉴别诊断
肾脏疾病患者若出现可见性水肿，则肾性水肿的诊断即可成立。肾性水肿应与其他原因引起的水肿相鉴别。
（一）肾炎性水肿
又称非凹陷性水肿，其特点是指压凹陷，指起即复，主要是由于肾小球滤过率降低，水、钠排泄障碍而致。多见于急性肾小球肾炎及其他多种肾小球肾炎，临床多表现为少尿、血尿、高血压和肌酐清除率降低。
（二）肾病性水肿
又称凹陷性水肿，其特点是指压凹陷，指起不复，多见于肾病综合征。
（三）心源性水肿
是右心功能不全的重要体征，水肿特点是有心脏病史和其他充血性心力衰竭的症状和体征，如心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性等。水肿特点是最先出现于身体低垂部位。直立位见于脚、内踝和胫骨前部水肿，严重者可出现胸腔、腹腔积液。
（四）肝性水肿
肝硬化的水肿主要表现为腹水，临床上还可见其他门脉高压征象，如腹壁静脉曲张、脾肿大和痔疮等。腹水可引起腹压升高，妨碍下肢静脉回流，加重下肢水肿。实验室检查肝功能明显异常，一般不难鉴别。
（五）营养不良性水肿
见于长期蛋白质摄入量不足，以及患有慢性消耗性疾病，结合病史及实验室检查，血浆蛋白与血红蛋白降低，不难做出诊断。
（六）原发性醛固酮增多症
水肿不是主要症状，仅少数患者出现下肢及颜面部轻度水肿，临床特征是中等度的高血压和低血钾，表现为肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿，实验室检查血钾、钠、二氧化碳结合力和尿pH可资鉴别。
（七）特发性水肿
临床上有时会将特发性水肿误诊为肾性水肿，应予注意。特发性水肿患者浓缩晨尿多次检查，均无蛋白尿，可资鉴别。特发性水肿在临床上并不少见，其诊断要点是：①绝大多数病例为生育期妇女。②常伴有神经衰弱症候群。③水肿较轻，颜面及下肢均可出现轻度水肿，以下肢较常见，长期站立时更明显。水肿可间歇发生，持续多年。④多数体形较肥胖，血压偏低。特发性水肿患者的尿钠排泄量常减少，尿醛固酮定量常增高，血浆肾素活性也常增高。立卧位水试验有助于诊断。
（八）其他原因所致水肿
肾性水肿还需与经前水肿、间脑综合征水肿、药物性水肿、肥胖性水肿、旅行者水肿、高温环境下水肿以及下肢静脉曲张引起下肢水肿等相鉴别。
三、肾性水肿的治疗
肾性水肿的治疗不论西医还是中医都以治疗原发病为主，对于水肿只作对症性处理。
（一）利尿药的应用
1.高效利尿药
常用的有呋塞米（速尿），其作用机制主要是抑制髓袢升支的髓质部对钠、氯的重吸收，对升支的皮质部也有作用。其结果是管腔液钠、氯浓度升高，而髓质间液钠、氯浓度降低，使渗透压梯度降低，肾小管浓缩功能下降，抗利尿激素的作用也减弱，从而导致水、钠排泄增多。本药的利尿作用强大、迅速而短暂。静脉注射后2~5min开始利尿，作用持续2h左右。其排钠作用比双氢氯噻嗪强数倍。长期反复用药可出现低盐综合征、低氯血症和低钾血症性碱血症。长期用药（7~10d）后，利尿作用消失。成人口服开始用量为20~40mg/d，口服吸收迅速但不完全，临床以肌肉注射和静脉注射效果为好。每次20~40mg，一日1~2次，必要时可每2h追加剂量。肾功能减退者，需加大剂量才有效，可用至80~200mg/d，分2次加入葡萄糖液内静脉滴注，儿童每次用量为0.5~1mg/kg。与氢氯噻嗪联合使用，可加强疗效。
2.中效利尿药
临床常用氢氯噻嗪，其作用机制主要是作用于肾小管髓袢升支的皮质部和远曲小管的前段，抑制其对钠、氯的重吸收，从而起到排钠利尿作用。由于流入远曲小管和集合管内的钠量增加，使钠—钾交换增加，故也增加了钾的排泄，长期服用可引起低血钾。其优点为利尿作用比较温和，较少引起机体酸碱平衡失调。本药对肾功能不良者，利尿效果差。成人口服一般用量为25~100mg/d，分1~3次服用，为减少副作用，间歇用药为好，即隔日用药或每周1~2次用药，或连续服药3~4d，停药3~4d。儿童口服，每日2mg/kg，分2次给药。
3.低效利尿药
临床常用螺内酯（安体舒通），与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管的皮质部起竞争作用，从而干扰醛固酮对上述部位钠重吸收的促进作用，促进钠、氯的排出而产生利尿。因钠—钾交换机制受抑，钾的排泄减少，故为留钾利尿药。本药利尿作用弱，且较缓慢。成人口服一般用量为20~40mg，每日3次。儿童每日1~3mg/kg，分3次服用。肾功能衰竭者，不宜应用。常与双氢氯噻嗪或呋塞米合用，既能增强利尿效果，又可防止低血钾。最适宜用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征。与此药类似的尚有氨苯蝶啶。
对严重低蛋白血症者，用利尿药利尿后，排除的仅为血浆内的钠和水，因为血浆胶体渗透压低，细胞间液并不能回收至血液内，故不但不能消肿，而且会引起血容量不足，更加重了原先的继发性醛固酮增多症，从而加重了水肿的恶性循环。此种情况下，在使用速尿静脉滴注后，应立即注射血容量扩充剂，如低分子右旋糖苷、各种血浆代用品，如706代血浆、白蛋白等。
（二）中医辨证论治
1.风水泛滥证
主证；眼睑及头面先肿，继则波及四肢及全身，发展迅速，发病前常有发热恶风，肢节酸楚，小便不利等症。属风热者，常有咽喉肿痛，舌质红，苔黄，脉浮滑数。属风寒者，伴恶风寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。
分析：风邪外袭，客于肌肤，犯于肺脏，致使肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，水液溢于肌肤，发为水肿。风性轻扬，先犯于上，故水肿从头面部开始。风为阳邪，善行而数变，风水相搏，水肿迅速波及全身。属风热者咽喉疼痛，舌红苔黄，脉浮滑数。属风寒者则见恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。
治法：祛风宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。麻黄10g，生石膏30g，白术15g，茯苓30g，泽泻15g，石韦30g，益母草30g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。水煎2次兑匀，分3次服（下同）。
加减：风热者加金银花15g、连翘15g、蝉蜕10g、桔梗10g，以清热解毒利咽；风寒者去石膏，加桂枝10g、荆芥10g、防风10g、杏仁12g，以宣肺祛风散寒；咳嗽气喘者加炒葶苈10g（包）、杏仁12g、炙苏子12g、桔梗10g，以宣肺化痰，降气利水。
2.湿毒浸淫证
主证：眼睑及头面浮肿，迅速延及全身，小便不利，身发疮疡，甚则溃烂，伴发热恶寒，舌质红，苔黄厚，脉浮数或滑数。
分析：肌肤疮疡未能及时消散，湿毒之邪乘虚而入，内犯脏腑，致肺不能通调水道，脾不能运化水湿，则小便不利，全身浮肿。湿毒之邪多夹风邪，风为阳邪，为百病之长，故浮肿以眼睑、头面为先，继则波及全身，伴发热恶寒之象。舌质红，苔黄厚，脉浮数或滑数皆为风邪夹湿毒或湿热所致。
治法：清热解毒，宣肺利水。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，金银花15g，野菊花12g，紫花地丁30g，蒲公英30g，石韦30g，，益母草30g，泽兰叶15g，生甘草6g。
加减：若疮疡脓肿严重者加龙葵15g、苦参15g、土茯苓30g，以加强清热、解毒、利湿之功效；皮肤瘙痒者加白藓皮15g、地肤子12g、紫草15g，以清热凉血止痒；小便短赤涩痛者加滑石30g（包）、生地榆15g，以清热利湿；大便不通者加大黄10g，以泻热通便。
3.湿热壅盛证
主证：全身浮肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
分析：水湿之邪内犯脏腑，郁而化热，阻滞三焦，致使三焦调节水液的功能失调，湿热之邪蕴于肌肤之间，故见全身浮肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷。湿热壅盛则见烦热口渴，不思多饮，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉象滑数。
治法：分利湿热，利水消肿。
方药：疏凿饮子加减。茯苓皮30g，生姜皮15g，泽泻15g，大腹皮30g，木通12g，车前草30g，赤小豆30g（捣碎），商陆10g，椒目10g，桑白皮15g，滑石30g（布包）。
加减：若肿势较重，水邪上迫于肺（胸水），症见胸满气喘，不能平卧者，加炒葶苈15g（布包）。若腹部胀满（腹水）者，加黑白丑末10g。
4.脾阳虚弱证
主证：浮肿反复消长，腰以下肿甚，下肢按之凹陷，脘腹胀闷，小便不利，神疲肢冷，食欲不振，面色萎黄，舌质淡，苔白厚，脉沉弱。
分析：水湿浸渍，日久不退，伤及脾阳，水湿失去温运，停聚下注，故水肿以腰以下为甚，按之凹陷不起，水肿反复消长。脾阳虚弱，运化无力，湿浊中阻则见脘腹胀闷，食欲不振。阳不化气，水湿不行，则小便短少。脾虚生化之源不足，阳虚不达四肢则面色萎黄，神疲肢冷。舌质淡，苔白厚，脉沉弱，均为脾虚水聚，阳气不振之象。
治法：健脾温阳，利水消肿。
方药：实脾饮加减。附片15g（先煎1h），桂枝10g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，白术15g，大腹皮15g，益母草30g，炙甘草6g，干姜10g，大枣3枚。
加减：神疲乏力，少气懒言，加黄芪30g、党参20g，健脾益气；腹胀纳差（腹水）加椒目10g、车前子15g（布包）、草果10g，行气利水；低蛋白血症者加用鲤鱼黑豆汤。
5.肾阳虚损证
主证：水肿迁延，日久不愈，肢体浮肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腰膝冷痛，面色■白或灰滞，心悸、气促，尿少，舌质淡，苔白，脉沉细或沉迟。
分析：腰膝以下乃肾气所主，肾阳衰微阳不化气，水失所主而泛滥，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起。肾阳衰微，命门火衰，不能温养肢体，故见畏寒肢冷，腰膝冷痛。阳气不能温煦于上，故面色白或灰滞。气失所主，上逆心肺，故见心悸、气促表现。肾阳虚损，膀胱气化不利，则尿少。舌质淡，苔白，脉沉细或沉迟为阳气虚衰，水湿内盛之象。
治法：温补肾阳，利水消肿。
方药：真武汤加减。附片15g（先煎1h），茯苓30g，炒白术15g，赤芍12g，仙茅10g，仙灵脾10g，车前子15g（布包），猪苓30g，桂枝15g，生姜15g，怀牛膝15g，益母草30g，红景天15g。
加减：若虚寒过盛者加肉桂6g、葫芦巴15g，以温补肾阳。若水邪凌肺，肾不纳气，表现气喘、汗出、脉虚数者，加炒葶苈15g、大枣5枚，以泻肺平喘。若心悸，唇绀，脉虚数或结代者，乃水邪上逆，心阳被遏，血脉瘀阻之证，宜重用附片30g（先煎2h），加桂枝10g、丹参30g、红花10g，以温阳化瘀通脉。若见恶心、纳呆，血肌酐升高者，配合附片12g、大黄15g、牡蛎30g、红花10g，水煎作保留灌肠，每日1~2次，以通腑泻浊。
6.血瘀水阻证
主证：全身浮肿，反复发作，迁延不愈，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚，脉沉涩。
分析：湿毒之邪内犯肝脾，日久不愈，郁而化热，灼伤经隧，而致肝失疏泄，脾失健运，导致气机阻滞，经隧不通，气滞血瘀水停，而见浮肿反复发作，迁延不愈。肌肤甲错，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩等均为瘀血内结之象。
治法：理气活血利水。
方药：四逆散合桃红四物汤加减。柴胡12g，赤芍30g，枳壳15g，桃仁15g，红花10g，生地30g，当归15g，川芎10g，车前子15g（布包），大腹皮15g，益母草30g，三棱15g，莪术15g。
加减：胸胁胀痛者加延胡索10g、佛手片12g、郁金12g，理气止痛。水肿明显者加茯苓皮30g、苡仁30g、五加皮15g、车前子15g（布包），利水消肿。气虚者加黄芪30g、党参20g、炙甘草6g，健脾补气。
