第5章 丙型肝炎的病理学研究 (1)
丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的丙型肝炎是一个重大的公共卫生问题。根据世界卫生组织的数据，3％的世界人口（约1.7亿人）感染了丙型肝炎病毒。我国一般人群感染率为3.2%。超过70％的急性期感染没有明显症状，70％～80％的急性期患者进展到慢性形式。随着时间的推移，慢性丙型肝炎可发展成肝硬化甚至肝细胞癌，所以对丙型肝炎的病理学研究大多数是针对慢性丙型肝炎病毒感染。
一、 基本病理学特征
我们从各种来源得到的知识认为，无论何种病因，慢性病毒性肝炎的肝脏组织形态学特征是相似的。多表现为门脉区的炎症细胞浸润和门脉周围坏死。炎性细胞主要为单核细胞。门脉周围坏死可轻可重，从而引起碎屑状坏死或交界性炎症。随着肝损害的进展，纤维组织最初沉积于肝门脉区，逐渐扩展到小叶中央区域和毗邻的汇管区，导致桥接样纤维化，最终引起肝硬化。在慢性丙型肝炎，炎症程度多为轻到中度，肝细胞嗜酸性变、脂肪变、界面炎症在丙型肝炎肝损伤中常见。严重的桥状坏死和融合性坏死相对罕见。
一些组织学特点常常高度提示慢性HCV感染，这些改变包括小胆管上皮的损伤、门脉区的淋巴细胞集结及偶见的淋巴小结，以及微疱性或大疱性脂肪变性。这种组织学上的三联征在慢性乙型肝炎和自身免疫性肝炎是很少见的，因此非常有助于慢性丙型肝炎的诊断。慢性丙型肝炎光镜下细胞的变化是很典型的，但并不特异，包括肝组织轻度或中度的炎性改变以及轻微纤维化。HCV感染常见，而且最具特性的损害是在肝实质细胞核内。这些损害包括水肿、形状改变、深染、核染色体结构变化、过大和过多的核仁以及多核膜的改变。电镜下可见核内直径20～30nm的小管及分支纤维的交联混合。核损害往往伴有同一细胞内粗面内质网及其内小管结构和分支纤维的改变。其他的胞浆改变包括线粒体损害、大量的脂质空疱以及高渗透性的自由小管结构。在大多数研究中，HCV蛋白可在胞浆中探测到。
下面是一些相关报道。刘霞等收集了中日友好医院经临床血清学确诊的慢性丙型肝炎患者的肝穿刺标本53例，按2000年《全国病毒性肝炎防治方案》慢性肝炎病理诊断标准进行分类、分级和分期，严格按照级期对应的原则，选取119例慢性乙型肝炎患者的肝穿刺标本，对比观察分析两型肝炎的分级分期病理形态特点。结果：慢性丙型肝炎各级中均有较明显的大疱状脂肪变性、小胆管损害及汇管区淋巴小结形成等，分期中S1可见汇管区膨大伴周围纤维化，并易见窦周纤维化；与乙型肝炎相比，S2-S4以宽大的P-P型纤维间隔最具特征。结论：慢性丙型肝炎的炎症活动度分级及纤维化分期与乙型肝炎相比，具有一定的形态学特征及鉴别诊断意义。Rios M等研究了抗HCV阳性患者的流行病、实验室和组织学特征，46%的患者肝组织是正常的或仅有肝脂肪变或非常小的改变。
33%的患者有持续的慢性肝炎，21%显示活动性的慢性肝炎。Knodell指数评分平均为2.28；50%的患者无纤维化，46%显示1级纤维化（汇管区纤维化），4%为2级纤维化（桥接纤维化），无3级纤维化(肝硬化)。免疫印迹检测抗HCV阳性组中更多患者表现为活动性慢性肝炎，Knodell指数评分更高，纤维化程度更高。Sullivan DG选择了52例未经任何治疗的HCV1型患者，HCV RNA水平和病毒准种变化得到监测。结果：33例患者肝有很轻微的肝纤维化，19例患者发展为桥接坏死或肝硬化。肝脏病变轻微的患者如果感染24年间血清HCV RNA水平高(P=0.013)、RNA水平大范围波动(P=0.04)、较高的准种变化(P=0.001)，则其疾病较为严重。提示HCV感染的组织学进展与HCV准种一致性紧密相关。
二、 肝组织损伤和丙型肝炎病毒含量与肝炎症和纤维化的关系
慢性丙型肝炎大多症状隐匿，往往多年不能被发现，部分患者于发现时已有较明显的肝组织损伤。而在此过程中肝的病理改变会逐步进展以致发展为肝硬化或相关性肝癌。作为导致肝损害的丙型肝炎病毒含量与肝炎症和纤维化的关系，众多说法不一。曹振环等曾报道，慢性丙型肝炎的肝病理检查，肝炎程度(轻～重)各级之间的血清HCV RNA含量无显著性差异。Bacon BR报道在慢性HCV感染者中，有约30%患者在诊断时其ALT水平是正常的，而且很多人在其后的随访中ALT也一直正常，但肝活检结果却表明他们中有很多人有明显肝纤维化甚至肝硬化改变。Adinolfi LE等认为，血清HCV RNA水平与肝损伤程度有关，高水平的病毒载量与脂肪变性共同作用，可加速肝损伤进展。目前多篇文献表明，丙型肝炎肝组织炎症程度与病毒载量无明显关系。
目前对丙型肝炎病毒抗体阳性而丙型肝炎病毒RNA阴性的个人尚不明确其肝内丙型肝炎病毒（HCV）已消灭还是持续处于低水平。Hoare M等对1992—2000年的172例丙型肝炎病毒抗体阳性、血清中丙型肝炎病毒RNA阴性的患者进行了肝活组织切片诊断检查。除了HCV感染以外有其他任何可能导致肝损伤的患者被排除在外。肝组织评分采用Ishak标准。炎症浸润特征采用一种新型的半定量技术，并与丙型肝炎病毒RNA阳性患者和健康人做对照。因为合并有其他肝损伤因素，102名患者被排除。70例患者符合研究标准；4例（5.7％）在随访期间HCV RNA转为阳性。
66例患者丙型肝炎病毒RNA仍为阴性；5例（7.5％）肝活检正常；54例（82％）有纤维化［16个（24％）患者为2级或3级］。结果显示：与健康对照组比较门静脉增宽(P<0.05)，CD+4T细胞减少(P<0.05)，CD+8T细胞增加(P<0.05)，而这些参数与HCV RNA阳性组比较无明显差异。健康对照组小叶区未观察到染色的CD4细胞，而在丙型肝炎病毒RNA阴性和阳性病例可以看到显著表达，而且后者更加明显（P<0.05）。结论：血清HCV抗体阳性患者的肝活检通常是不正常的。大多数病例存在炎症浸润和纤维化。CD8含量高的炎症浸润区提示肝持续进行的免疫反应。提出大多数HCVRNA阴性的病例肝中HCV可能持续存在。
有20%～30％的慢性丙型肝炎患者血清丙氨酸转氨酶水平是在正常范围内，这些患者被认为是肝轻微程度损害，肝ALT水平是否真实反映了慢性丙型肝炎的感染肝组织病变是大家关心的问题。de Santana NP调查了巴西城市萨尔瓦多ALT水平正常的慢性丙型肝炎患者的肝组织学改变。30 232例献血者中抗HCV阳性528例（1.7％）。43名肝活检的患者中，35例(81%)发现慢性肝炎或肝硬化。分析表明血清ALT升高患者的肝损伤明显严重，ALT正常的HCV感染也可表现为慢性肝炎和肝硬化。在一项甘草酸苷治疗慢性丙型肝炎26周的随机Ⅱ期药物试验中，HCV RNA阳性的ALT升高患者肝组织病理证实有坏死性炎症，4周内无干扰素治疗的患者入组，给予静脉输注甘草酸苷22周，发现每周用甘草酸苷治疗6次、3次和1次达到ALT正常的患者比例分别是60%、24%和9%，(P<0.001)。相对于ALT不正常的患者，ALT正常患者的肝组织炎症性坏死并没有显著改善。治疗6个月后ALT改善并不意味着肝组织学得到显著改善。
一项包含65例慢性丙型肝炎病毒感染和血清ALT水平正常（A组）以及66例慢性丙型肝炎病毒感染和血清ALT升高（B组）的研究解答了这个问题，所有患者进行了丙型肝炎病毒RNA检测。结果：女性更可能有正常的ALT水平（占65％）。A、B两组间平均转氨酶水平分别是30U/L和105U/L。两组中内无1例患者的肝组织是正常肝组织。两组间的平均坏死炎症分数分别是2.0±0.68和2.09±0.67，平均纤维化分数分别是2.11±0.87和2.24±1.04，组间比较均无显著性差异。两组间分别有24.6%和37.9％的患者有桥接纤维化，分别有6.2％和7.6％的患者是肝硬化。两组间肝脂肪变性分别是0.94±0.86和1.0±1.02，两组间也无显著性差异，而且肝脂肪变性与纤维化评分无相关性。A组中，有无肝脂肪变性，肝的坏死性炎症和纤维化分数无显著性差异。年龄是能预测ALT正常水平的惟一因素。本研究表明，在HCV感染患者中，ALT不能作为反映肝炎症和纤维化水平的替代标志，因为血清ALT持续正常的患者的肝可能存在严重的坏死炎症，是否需要治疗不需要行肝活检检查来确定。
三、 丙型肝炎病毒感染与肝脂肪变性
越来越多的研究发现，HCV病毒感染与肝脂肪变性有关。有研究表明，肝脂肪变性是慢性丙型肝炎的常见组织学表现之一，30%～70%的慢性丙型肝炎患者伴有肝脂肪变性，并且肝脂肪变性与肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发生有一定关系。Conjeevaram等通过对HCV基因1型感染者研究发现，伴有肝脂肪变性者肝组织炎症坏死及纤维化评分均比无脂肪变性者高，推测伴有肝脂肪变性者更易发展为严重肝疾病。并且与仅有肝脂肪变性相比，肝细胞气球样变性、Mallory小体及窦周纤维化合并存在更易导致进展期肝纤维化。
慢性丙型肝炎肝脂肪变性与HCV基因型有关。在HCV基因1型和2型感染者中，肝脂肪变性与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床危险因素，如肥胖、糖尿病、高血脂、高血压及胰岛素抵抗（IR）相关，而与病毒因素关系不大。但对于HCV基因3型感染者，肝脂肪变性似乎是病毒直接诱导的细胞反应。研究发现，约有2/3的HCV基因3型感染者存在肝脂肪变性，多名学者亦证实HCV基因3型脂肪肝的发病率更高，脂肪变性程度更严重，脂肪变性程度与HCV载量呈正相关，并且抗病毒治疗后获得持续病毒学应答的感染者肝脂肪变性可逆转。抗病毒治疗不会使NASH相关的肝组织纤维化加重。
研究发现，HCV本身能够直接诱导肝细胞脂肪变性，形成脂肪肝。HCV感染中肝细胞脂肪变性是常见的组织学改变，与纤维化严重程度相关。虽然有不少学者研究肝活检标本中脂肪肝的严重程度与肝纤维化程度之间的关系，但是把两种脂肪肝分开分别研究HCV合并脂肪肝对肝纤维化进展的影响的研究却很少，所以很难确定HCV诱导的脂肪肝和代谢改变引起的脂肪肝是否在HCV感染者的整个病情进展中起着同等重要的作用，脂肪肝本身加速肝纤维化，或者脂肪肝的因素加速肝纤维化。在HCV基因3型感染的患者中，这两种类型的脂肪肝协同加速肝纤维化的进展。总之不管是哪种原因引起的脂肪肝，均加速慢性丙型肝炎患者肝纤维化的进一步发展，甚至可能是肝癌发生的危险因素。
四、 丙型肝炎合并其他疾病
