第5章 丙型肝炎的病理学研究 (2)
1.丙型肝炎合并非酒精性肝脂肪性疾病或酒精性肝疾病丙型肝炎合并NAFLD的情况常有发生，并且二者相互影响。HCV感染可导致胰岛素抵抗及肝脂肪变性，加重NAFLD，而NAFLD及胰岛素抵抗又加速丙型肝炎患者发生肝纤维化，影响其抗病毒治疗的疗效及预后，肝脂肪变性也是HCV感染者发生肝癌的独立危险因素。多数研究者认为诊断丙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)要求超过25%的肝细胞存在脂肪变性。
但是在HCV基因3型感染者中，病毒本身就可导致更大程度肝脂肪变性的发生，而与代谢综合征相关的NAFLD无关，故诊断HCV基因3型感染导致的丙型肝炎合并NAFLD时对肝脂肪变性程度的要求仍不明确。肝小叶、汇管区炎症以及汇管区纤维化通常是由HCV引起，而肝细胞气球样变性在HCV感染及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）均可存在，但NASH更为明显。Mallory小体常见于NASH及酒精性肝病，而不存在于单纯丙型肝炎。与NASH相关的纤维化主要发生在窦周和腺泡3带，丙型肝炎主要在汇管区。因此对于HCV基因1型感染者，明显肝脂肪变性的存在提示NAFLD的单纯性脂肪肝，而诊断NASH需有Mallory小体与腺泡3带和窦周纤维化，仅仅存在气球样变性和脂肪变性是不够的。应特别注意酒精性肝病与NASH的肝组织病理表现类似，可通过仔细询问饮酒史加以鉴别。
研究认为，酒精性肝病引起的脂肪肝加速丙型肝炎患者肝纤维化的发生。近年来，对慢性丙型肝炎患者的研究显示，中重度脂肪肝和点状坏死可致肝脏广泛纤维化或肝硬化。酒精性肝病加重丙型肝炎患者脂肪性肝炎患者的病情，从而促进肝脏纤维化的发生。酒精性肝病合并丙型肝炎患者的肝纤维化平均速度是单纯酒精性肝病或丙型肝炎患者的2倍。
2.肝移植术后HCV再感染关于肝移植术后HCV感染的组织学表现文献报道较少。李卉等调查了明确诊断为原位肝移植术后HCV感染61例患者的常见肝组织学表现，结果表明，肝移植术后HCV感染的组织学表现以程度不等的肝细胞水样、脂肪及嗜酸变性和凋亡、坏死以及汇管区炎和肝纤维化为主，感染时汇管区以淋巴细胞和浆细胞浸润为主并有聚集趋势，肝细胞的变性、坏死显著，可伴有程度不等的脂肪变性，胆管损伤程度轻且累及少数汇管区。
术后90d内的病变包括腺泡3带显著的肝细胞水样变性；肝细胞脂肪变性以大疱性为主，程度＜50%，呈灶性分布但无明显的区带性。肝细胞的坏死及凋亡程度轻且不伴有明显的淋巴细胞浸润。汇管区及肝窦内少量单个核淋巴细胞浸润，小叶间胆管损伤轻微和程度不等的肝组织淤胆偶有汇管区纤维化。90d以后病变包括，肝细胞水样变性程度不等，弥散性分布，可累及腺泡1带，脂肪变性特点同前。肝细胞坏死及凋亡易见且伴有淋巴细胞浸润。汇管区及肝窦内淋巴细胞及浆细胞浸润明显，个别病例可见汇管区内淋巴细胞滤泡样聚集小叶间胆管损伤明显，可见灶性增生出现程度不等的汇管区纤维化或窦周纤维化，肝纤维化程度随病程延长逐渐加重程度不等的肝组织淤胆。
3. HCV肝外感染HCV病毒是嗜肝病毒，但是多项研究发现HCV也感染其他组织。叶峰等用免疫组化法检测了慢性HCV感染者卵巢及输卵管组织内HCV抗原的表达及分布。结果：HCV抗原表达于卵巢的间质细胞、颗粒细胞及血管内皮细胞，HCV在输卵管组织中分布于上皮细胞及间质细胞。阳性信号主要分布于细胞膜、细胞质及细胞核内。结果提示HCV可感染卵巢及输卵管组织，推测可能与HCV母婴传播有关。丁红方等采用免疫组化技术对70例慢性丙型肝炎(CHC)患者合并外科疾患的手术切除标本进行HCV抗原标记，RT-PCR检测组织中HCV正、负链RNA。结果表明70例CHC合并恶性肿瘤的组织标本37份，HCV抗原阳性率为67.6%；非恶性肿瘤的组织标本33份，HCV抗原阳性率为24.2%，两者比较差异有显著性意义。33份HCV抗原阳性的组织中21份检出HCV正链RNA，10份检出HCV负链RNA，且组织中正链和负链HCV RNA的检出与细胞内HCV抗原表达信号呈较好的一致性。提示HCV可以感染肝外组织，其中部分肝外组织是HCV的复制场所。在CHC患者HCV除诱发原发性肝癌外，还可能诱发其他的恶性肿瘤。
4. HCV合并HIV感染丙型肝炎病毒合并感染艾滋病毒是导致丙型肝炎病毒患者发病率和病死率高的重要因素。此外，肝活组织切片检查是临床管理这些患者的重要方法。尽管肝活检是有争议的，仍然建议所有患者行肝活检检查。资料表明，不仅在巴西，而且在整个拉丁美洲，HCV合并HIV患者的临床和病理特点资料都是欠缺的。为了更好地理解这些特点和从肝活检组织检查中发现特点，巴西进行的一项艾滋病毒和丙型肝炎病毒共感染患者的临床和病理特征的病例系列研究。收集了1996—2004年的圣保罗的234例病例并进行了分析。
从病历中调查了患者肝活检当时的资料，如性别、年龄、感染丙型肝炎的危险因素、丙型肝炎病毒感染时间、ALT水平、CD4 T细胞计数、酗酒史、抗反转录病毒治疗历史、丙型肝炎病毒基因型和肝组织学改变。结果表明，丙型肝炎病毒1型和3型是最常见的基因型，检出率分别是72％和25.5％；所分析的患者中肝结构有轻微至中度改变的占48.2％(113/234)；53例（23％）患者ALT水平正常，ALT水平正常患者中的4例有显著的肝组织结构改变(F2-F3)。另外一项研究收集了106例HCV共感染HIV患者的肝组织学标本（排除乙肝病毒感染），发现56％的活检样品中存在脂肪变，9%的患者出现中至重度的脂肪变。严重脂肪变与肝纤维化有关，与肝坏死炎症程度无关。共同感染了HCV和HIV病毒的患者，肝细胞脂肪变常见，并且与严重纤维化有关。多变量分析表明，脂肪变的严重程度与高密度脂蛋白水平较低、体重指数升高、脂肪代谢障碍有关。
五、 丙型肝炎与干扰素治疗
干扰素联合利巴韦林已经是治疗慢性丙型肝炎的标准疗法，治疗可以使血清ALT恢复正常，HCVRNA转阴，那么那些达到持续病毒学应答的患者的肝组织中的HCV RNA、肝炎症和纤维化程度到底发生了什么样的改变？
一项研究调查了11例经干扰素和利巴韦林抗病毒治疗并达到持续病毒学应答的随访患者（41～98个月）的肝组织中的HCVRNA表达，发现其中3例患者的肝组织中检测到了丙肝病毒序列。提示抗病毒治疗后达到持续病毒学应答的慢性丙型肝炎患者的肝巨噬细胞中存在小量的HCV RNA，时间可以长达9年。这些持续存在的病毒可能导致治疗后持续存在体液免疫和细胞免疫，可能表现为感染再激活的潜在风险。
George SL等调查了获得持续病毒学应答的150例慢性丙型肝炎患者随访5年的临床、病毒学、组织学和生化学资料。治疗前患者有2级或2级以上纤维化的患者在随访的第4年被邀请参加肝长期的活检检查。128例患者(85%)完成了4年随访，60例患者进行了长期随访肝组织活检。49对患者进行配对和长期随访活检。40例患者(82%)纤维化评分有所下降，45(92%)炎症评分下降。10例患者(20%)长期随访的肝组织正常或接近正常。治疗前为肝硬化的2例患者发展为肝细胞癌(HCC)，1例死亡，其余所有的治疗前为肝硬化或严重纤维化的患者纤维化评分得到了改善。没有患者有病毒学复发的确凿证据。治疗前存在肝硬化是达到持续病毒学应答后发生HCC的低度风险因素。
一项关于用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗肝移植术后丙型肝炎复发的临床和病理疗效观察中，血清中HCV RNA阳性，ALT>45U/L，干扰素治疗前2个月肝组织学检查提示肝存在慢性肝炎的患者入组，每个患者接受PEG-IFN（每周1.5mg/kg）和利巴韦林（每天800～1000mg），疗程12个月。随访了ALT、HCV RNA和肝组织学检查。治疗结束后至少随访6个月。23%的患者达到了持续病毒学应答。治疗结束时33例患者（占70%）的ALT水平正常。与干扰素无应答患者比较，达到干扰素持续应答的患者肝门脉区和小叶区的炎症评分明显下降(P<0.05)，而纤维化无改善。SVR与低GGT水平(P=0.04)、HCV-RNA水平(P=0.03)，12周时达到病毒学应答(P=0.002)和患者的依从性(P=0.04)显著相关。10例患者（21%）因为不良反应退出试验。
结果表明：23%的肝移植复发慢性病毒性肝炎患者中23%经PEG-IFN和利巴韦林治疗可以达到持续病毒学应答，而且其肝脏组织学得到显著改善。Everson GT等分别用聚乙二醇α-2a（每周90μg或180μg）或干扰素α-2a（300万U每周3次）疗程48周的患者配对肝活检检查。在基线和治疗结束6个月后分别行肝组织学检查。结果：实现持续的病毒学应答（40例）的患者表现出肝纤维化程度(-1.0，P<0.0001)和炎症(-0.65，P<0.0001)得到最大改善。
治疗期间丙型肝炎病毒得到清除，后来又复发的患者（59例），纤维化(-0.04，P<0.0001)和炎症(-0.14，P=0.0768)改善较少。无反应者（85例）炎症或纤维化均无显著改善。多元回归分析表明，只有持续病毒学应答因素是改善纤维化的独立因素（对无反应者，P=0.0005；对复发，P=0.7525）。结论：调查结果表明，病毒学应答可以改善聚乙二醇α-2a治疗丙型肝炎病毒严重肝纤维化或肝硬化的肝炎症和纤维化程度。上述资料从循证医学的角度解释了达到持续病毒学应答后HCV感染复发的机制，并进一步证实了干扰素可以改善慢性丙型肝炎的组织学病变。
六、 HCV感染与铁负荷的研究
最近人们发现，铁是丙型肝炎自然感染的一个重要因素。HCV感染患者中的铁血清标志物增加。但对肝铁超载真正的影响了解甚少。Silva IS等用原子吸收光谱法检测了抗HCV和HCV RNA阳性患者肝组织中的肝铁浓度。发现96例患者（58％是男性），平均年龄为44±10岁。血清铁，铁蛋白和转铁蛋白饱和度分别在28％、27％和12.5％的患者中升高。仅有少数患者（15.6％）中铁染色阳性。只有7％的患者铁染色量较高。表明慢性丙型肝炎病毒感染者中铁负荷最少见，肝铁含量似乎与肝损害不相关。
人们对疾病的认识随着科学的发展一直在向前进步，相信对丙型肝炎病毒感染的组织病理学的研究也会越来越清楚，这将有助于对丙肝病毒致病机制的明确，将有助于人们完全征服丙肝病毒感染。
(林芳)
