第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (1)
腹满，指的是腹胀，老百姓说的胀肚。寒疝，指的是脐周绞痛，泛指肚子的剧烈疼痛。宿食，指的是不消化，食积。这三种病，都属于中下焦病，常常夹杂。病位，多在太阴和阳明两家。
腹满
1. 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必（下部闭塞，大）便难。两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
括号内的，是《脉经》原文。
趺阳脉，是指的足背的那个脉。两手的关脉以及关尺之间，也可以代替。这个脉，是弦脉，微，是无力的意思，无力的那个弦脉。有力的，就是实寒了，以疼痛为主的。以前讲过，趺阳脉要是太过，当然是阳明了。不及的话，就会反应为太阴证候。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。”腹满，是太阴病的一个典型症状。阳明也有腹满，那是实邪了，要辨证来分别开。而这条，说的是太阴证候。他说，趺阳脉微弦，是有太阴虚寒，会腹胀满，寒则气滞不通。这是重一些的。
还有一种，就是不腹胀，而是气不下顺，大便困难，导致两胁闷疼不舒。这个大便困难，可不是便秘的那个大便硬，而是常说的“便难”。大便不硬，不干燥，就是便的费劲，不往下走动，气攻两胁。虚寒便难，实热便秘，这个可以作为参考。太阴家有个便难问题。
他说了，要温药温之。温之，则寒气得以通下，气才得行。
2. 趺阳脉紧而浮，紧则为痛，浮则为虚，虚则肠鸣，紧则坚满。（脉经）
趺阳脉紧而浮。紧为痛，可以理解，浮则为虚，不好解释。《脉经》的脉法，有很多这样的叙述，很不令人理解。紧为寒象，是疼痛的脉象。可以导致腹中硬满胀痛。虚则肠鸣，表示的是太阴虚寒。为什么浮脉代表虚？因为腹中虚寒胀满，气滞溢出的一个表象。如果要是按照浮脉为虚解释，那就乱套了。其他的浮脉如何解释？这条，就是一个腹中寒痛胀满，肠鸣气溢的表述。腹胀厉害的人，那个肚皮包括两胁，都如针刺，表皮也有感觉，脉也自然会这样。
3. 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
腹胀满如鼓。用手按着不疼，是虚寒，要用温法治疗。如果按着疼得厉害，拒按，就是有实邪了，就是归属阳明了，可以用下法治疗。后面说得清楚了，说是有阳明实热实邪，舌苔黄厚，没经过下法治疗的，可以攻下，攻下后，实热清除了，舌苔也自然去掉了。如果经过下法，舌苔还不退，是病邪未解啊，这就要看具体情况来对治了。不但这个病是这样，别的病也如此。舌苔异常的，经过治疗，是否有效，舌苔是一个主要观察对象。舌苔退了，或者恢复正常了，就是病好了。
4. 夫腹中满不减，减不足言，当下之。（脉经）
这条很重要，是辨虚实的一个指征。肚子胀的厉害，根本就没有减轻的时候，排气也困难，这是实邪，当用下法。属阳明。这不过是个参考指征，还要配合一下按诊，看疼不疼，才好定夺。
5. 病腹中满痛，为实，当下之。
病人腹中胀满疼痛的厉害，按着疼痛，腹胀不减，是实邪，可以攻下。不要被条文简单的描述给迷惑住。看到人家胀满疼痛，不按一按就说是实邪，有些莽撞。还要参考一下脉象和舌苔才定夺。
6. 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
腹胀满，放了几个屁，舒服了，过一会儿又恢复原状，这是虚寒的表现，该用理中、四逆一类的温药治疗。这条，也可以作为太阴病提纲的参考证候。
7. 腹满转痛，来趋小腹，为欲自下利也（一云：腹中痛，若转气下趋小腹，为欲自利）。（千金）
本来是腹胀满，逐渐的转为胀痛了，疼上了，并且向小肚子攻串转移，这是要自下利了。这是因为虚寒加重，就会有疼痛的，虚寒加重，还有个问题，就是水饮也多了，要自利便溏。形成了太阴病的典型提纲病证。
8. 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。
这条的证，临床也是多见的。有不少人，感冒了，吃了点药，没好利索，似好非好的那个时候，就出现了腹胀，有的还很重。大便有硬块，便的不是太费劲。并且，还是有表证的那个发热现象。这是太阳表邪未尽，又传入阳明，尚未完全结实，成了气逸腹胀满。太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。
这个方子，是小承气汤的配伍，针对阳明气胀微实的。加上桂枝汤去芍药，解表降逆气。解表降逆，通里泻浊导滞气，相类的，还有一个方证。就是《伤寒论》，66.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。太阳表证发汗过多，一个是伤了津液，一个是又现出点太阴虚寒水饮来，造成胀满。表证未去，又添里证。这个要是按照修正的概念来归属，就是太阳阳明太阴三家参与，是个明确的合病。
厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴（半斤，炙，去皮） 生姜（半斤，切） 半夏（半斤，洗） 甘草（二两） 人参（一两）
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
用药要注意一点，理气的药，厚朴、枳实等，药量都不小的。小了没用，没效果。
9. 痛而闭者，厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤
厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
这条是相对上条说的。没有表证的问题，就是胀满，还不排便，不失气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。也是小承气汤的配伍，不过加重了理气药的药量。
一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。
10. 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤
柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 枳实（四枚，炙） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
腹胀满的厉害，心胸痞闷。用手按一按，心下胀疼得厉害，有些痞结了。再看看舌苔证实一下，黄腻。脉也是实而有力。可以用下法，用大柴胡汤下之。这个证，是少阳阳明并病。
用大柴胡汤，有个问题要说明，就是必须要有少阳病来参与才行。除了阳明有实热实邪，还要有心下痞满疼痛，以及呕恶。这是主要的指标。要注意心下，不是腹中。心烦喜呕，胸胁苦满。
11. 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤
大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
这条，才是单纯的阳明病。腹胀满，根本没有明显的缓解的迹象。没有心下痞结的问题，就没有少阳参与了。用手按按肚子，胀疼。还不排气，排气了，就腹胀减轻了。他说，减不足言，就是指这个不排气，也不排便。也要参看一下舌苔和脉象再定。阳明里实，用大承气汤下之，一定有“燥屎三二枚”的问题。
12. 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
附子粳米汤
附子（一枚，炮） 半夏（半升） 甘草（一两） 大枣（十枚） 粳米（半升）
上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
这个，可就是虚寒的问题了，属太阴病。这个病证，也可以说是太阴的提纲病证。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。
腹中有寒气，也胀得厉害，雷鸣切痛，肚子里咕咕乱叫啊，还像刀剜的那么疼，会如何？会腹泻的。他给省去了。“腹满转痛，来趋小腹，为欲自下利也。”气胀的厉害，寒饮也多，上逆而支满两胁，上涌而呕吐。气胀，呕吐、下利。《千金》用它治疗寒性霍乱。半夏，降逆止呕，去胸胁逆满。附子是温化寒邪，止痛。壮下焦的真阳，蒸化寒饮的。炙甘草，温中养胃缓急。加粳米和大枣，是为了养胃，养津液。连吐带泻，会伤津液的。配伍的十分严谨。
13. 治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
上十二味咀，以水一斗，煮取三升，分二服。（千金）
胀满的厉害，会上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，也会出现四逆。也要口干渴的，水不化津液。这个证，是太阴少阴阳明合病。有小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药汤。加理气药厚朴、枳实，温阳化气、止痛降逆下气的附子、蜀椒。当归，是温通血脉，配合附子，可以解决四逆问题。说它是属厥阴，也是正确的。
学生：也有厚朴生姜半夏甘草人参汤意。
是的。《千金》的方子，很多也是证说的不全，类似有方无证，要分析方子补充证候。
14. 治久寒胸胁逆满，不得食。吴茱萸汤方。
吴茱萸 半夏 小麦（各一升） 甘草 人参 桂心（各二两） 生姜（八两） 大枣（二十枚）
上八味咀，以酒五升，水三升，煮取三升，分三服。（千金）
久寒，胸胁逆满，不得食，是寒饮上逆问题，会有呕吐存在的。长期进食减少，也要发生津亏的。
这个方子，有些类似吴茱萸汤。吴茱萸，可以下气，治疗胀满的。主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。半夏，降逆止呕，去心下水饮。小麦，就是养胃气，还清心。加上桂枝，发越而降逆。其他的，都是降逆养胃补津液的。
15. 治虚羸胸膈满。大桂汤方。
桂心 生姜（各一斤） 半夏（一升） 黄芪（四两）
上四味咀，以水一斗半，煮取五升，分五服，日三夜二。（千金）
这是个太阴病。虚劳，中焦胃气不足。水饮上逆胸膈。生姜温胃止呕养津液。桂枝降逆气冲心。半夏去心下水饮而降逆。黄芪，是太阴家药，温补的，大补中焦之气，由里走表，升腾正气。这是针对虚弱的人，出现水饮上逆满闷而设的。也是个虚胀。
寒疝
疝的概念，和西医的不同。西医的疝，是指人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。俗称“小肠疝气”，有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝等。它的概念比较局限。中医的疝，涵盖的范围很广，泛指腹部寒邪绞痛。因此多称为“寒疝”。绞痛多寒，也有一些是夹热的，临床有热象，但是疼痛剧烈，这是寒热夹杂，要驱寒，才能止痛。从这点上看，对各种疼痛的治疗，要时时注意温经驱寒才行。即使有热，也不能单纯清热。这是治疗疼痛的一个关键点。
1. 寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓即为气，气寒相搏，转绞而痛。（脉经）
寸口脉迟而缓。迟，是一息三至以下。缓，是形容词，不是指的“缓脉”的脉象。这个缓，是指涣散之象。脉象上的“缓脉”，古人说是“去来亦迟，小快于迟”。这个要区分开，不要误解。这里说的是脉跳的涣散而迟慢。迟，一般主里寒，也就是三阴的寒邪。涣散，是因寒而气不能固，涣散流溢。两者结合，就是气血不流通而凝滞，会出现阵阵绞痛。“转绞而痛”，要注意这个“转”字。因为疼痛起来，脉就要变紧的。他的意思是说，见到脉“迟缓”，就要发生绞痛。疼痛停止了，脉就又暂时“迟缓”。是间歇性的，或者是一种预见性的脉象。
2. 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
弦脉，是状如弓弦或者琴弦。弦脉主寒饮，也可以是少阳或者厥阴病的一个脉象。少阳有胸胁苦满一证，弦脉，也主胸胁部位的。那个“啬啬恶寒”，胡老说是太阳表证不解。我认为不严谨。人家条文没说发热，也没说寒热往来。弦脉，临床确实有两胁胀痛的现象，但是，不能只见到这两项指标，就说是少阳病。定性一个病证，要起码具备三项以上的提纲症状才行。
那么，这条是什么意思呢？就是说，弦脉为寒饮，居于两胁，类似那个悬饮病。病在三阴，是寒证。这是厥阴问题。厥阴也有个中风的表证，会恶寒的。因此，这条要定位为厥阴中风，内有寒饮。
厥阴中风，汗出恶风，但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩，身痛，手足冷，消渴，胸胁苦满，脉沉弦。柴胡桂枝干姜汤为主。
