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第2章 正确对待传经的理解 (1)

(2) 正确对待传经的理解 (1)

传经不传经,唯凭脉证,《伤寒论》六经病篇有了明确的记载,循经传、越经传、表里传、子母传,后人有此说法,临床上应用价值不大,录此以见其一般涵义而已。如子母传等,以六经配五行生克而言,少阳一经则无从排列,捉襟见肘,不能自圆其说,盖《伤寒论》辨脉证并治全是活法无死法,病之轻而缓者,可多日尚在一经,不必传变,病之重而急者,可一日递传数经,难以逆料。阅历愈多,对此体会愈较深,兹不多赘。

3. 合病、并病和坏病

“合病”,是两经发病,两个证候以上的症状同时混见(如太阳、阳明合病,太阳、少阳合病,阳明、少阳合病,三阳合病等)。“并病”,是由于两个以上证候的先后并发,从而比较集中于后一个证候的并发症状(如太阳、阳明并病,太阳、少阳并病等)。“合病”、“并病”,三阳三阴皆有之,三阴之经,尤多合并之证。后世注解《伤寒论》的,有谓三阴无合并证者,只知查阅《伤寒论》原文无三阴合病、并病的记载,但是未能密切结合临床实践,加以细心体验,就主观地认为“三阴无合并证”。这种说法是错误的。“坏病”是误治后,机体抵抗力由减弱而渐趋屈服,或尚能强起与疾病作斗争,相持不下,先后所发生的各种有关症状,如“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。

”《伤寒论》把多种热性病的脉证,归纳成三阴三阳的六经分证以辨证施治,这是符合中医学证候诊断、随证治疗的规律的。但疾病的发展变化非常复杂,整个疾病过程充满着矛盾,而且矛盾是多方面的,随时可以因个体因素、客观条件的不同而相互转化,单靠六经的典型脉证,不能包括所有疾病的变化,因此,采用“合病”这个概念,来概括两经以上同时发病的情形,每综合以论治,如葛根汤及葛根加半夏汤证,黄芩汤及黄芩加半夏生姜汤证等。用“并病”来概括两经以上先后发病的情形、多分经而治疗,如表邪未解者不可下,待其表解,里未和、然后可下之。用“坏病”以概括汗、吐、下、温针后所产生的复杂症状,如“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤润者,难治”等。

则根据当时具体情况,抓住主要矛盾,观其脉证,知犯何逆,随证治之。后来,更有人根据《内经》进一步充实了“两感”、“直中”的说法,如太阳与少阴俱病,阳明与太阴俱病,少阳与厥阴俱病,叫做“两感”。如机体抵抗力衰弱,开始就出现比较后期阶段的证候,叫做“直中三阴”。大抵传经之邪,以阴气存亡为生死,直中之邪,以阳气消长为安危。阴阳消长,生死存亡系之。总之无论“合病”、“并病”和“坏病”,也无论“传经”、“不传经”、“直中”、“两感”,都是中医学的术语,古人把从经验上得到的推论,借以说明“证候”与“证候”之间的相互逆从关系。若论治疗,平脉辨证,仍不外随证施治原则。“不同质的矛盾,只有用不同质的方法,才能解决。”也只有弄通了以上这些代名词的真实涵义,再去密切结合临床实践,才能给辨证论治提 供一定的资料和方向,为临床医家的验证作参考。

4. 先辨证后论治的灵活运用

《伤寒论》从古代针灸、经络、脏腑学说和阴阳概念等朴素唯物辩证法的原始定义,发展而为三阴三阳六经辨证施治的唯物论基础。它没有给当时流行的唯心论所蒙蔽或动摇,这确是张仲景先生富有科学分析精神的地方。《伤寒论》六经辨证法的分类,从病理生理的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实立论,从病理转化的“证”着眼,先议病,后议药,必先辨证明确,然后论治才能无误。所谓阴,在生理上代表人体某些器官的实质和某些分泌物,在病理上代表里证、寒证、虚证的退行性变化;所谓阳,在生理上代表人体某些活动的机能和作用,在病理上代表表证、热证、实证的进行性趋势。所谓表(指三阳病而言),代表病理、生理机能,活动于机体表面的情况;所谓里(指三阴病而言),代表病理生理在机体内部的紊乱。所谓寒(指内部虚寒),反映着机体机能的衰退和消减;所谓热(指热之属表、属里、属实者),表现机体生理机能的兴奋和亢进。所谓虚,代表机体反应力的衰弱或物质上有所缺乏;所谓实,代表疾病在发展过程中,邪气亢盛,而机体对病因刺激呈持续抵抗的状态。

《伤寒论》六经辨证法,在临床实践中,充分运用了上述这些阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的规律性和灵活性。如太阳、阳明、少阳多为热病、实病,太阴、少阴、厥阴多为寒病、虚病。阴、阳、寒、热、虚、实之中,又有在表、在里和在半表半里的不同:太阳为表,少阴亦为表,太阳之表,多热多实,少阴之表,多寒多虚;阳明为里,太阴亦为里,阳明之里,多热多实,太阴之里,多寒多虚;少阳为半表半里,厥阴亦为半表半里,少阳之半表半里为寒热往来,厥阴之半表半里为厥热胜复。古人所谓实则太阳,虚则少阴;中气实则下阳明,中气虚则下太阴;轻则少阳,重则厥阴,就是这个道理。

太阳、少阴皆为表,太阳之表可汗,少阴之表不可汗;阳明、太阴皆为里,阳明之里可下,太阴之里不可下;少阳、厥阴皆为半表半里,少阳之半表半里可和解,厥阴之半表半里不可和解。三阳病辨证重在发热:太阳病发热恶寒,阳明病但发热不恶寒,少阳病寒热往来。三阴病辨证重在虚寒:太阴病肠胃虚寒,少阴病全身虚寒,厥阴病里虚寒热错杂。其阴中之阳,阳中之阴,表中之里,里中之表,多寒多热,多虚多实,寒热真假,虚实盛衰之别,必须一一合之于具体脉证(包括舌苔、腹诊)的表现,和体秉厚薄的情况,再结合天时地土之宜,乃有物质基础可言。且均系相对而非绝对,有常有变,灵活地用以综合与分析病机变化之纲,庶几辨证明确,论治无误。

六经病篇的原旨,无非是人和疾病作斗争,逐节变换病状,形成六个阶段的“证候群”,每个阶段,更就不同的症状和脉诊,分做若干类,每类又各有大同小异的“证候群”,并各附以论治方法。病因有内外之分,体质有强弱之别,柯韵伯说:“夫温与暑,偶感天时而病者轻(外因),因不藏精者,此为内伤,其病重(内因)。”人身是一个整体,气血流行,循环不休,其上与下、内与外,常相联系。“外因是变化的条件,内因是变化的根据”,一般说来,言病之内外,以内为主(通脉四逆汤证等),言病之上下,以下为主(白通加猪胆汁汤证等)。

如人体抵抗力足以驱除致病因子,发生积极作用时,叫做三阳病,用药就支持或助长这种生理机能,以驱邪而匡正。故病在三阳者,可汗、可吐、可下、可和。如致病因子压力过大,生理机能不堪负荷时,便出现三阴病的症状,药物治疗重在阻止或扭转这种危局,使能战胜病因,以扶正而驱邪,故病在三阴者,或温或补,或敛或滋。是以三阳病多热,惟恐其热之过度,三阴病多寒,唯恐其寒之弥深。三阳病多实,唯恐其实之太甚,三阴病多虚,唯恐其虚之难救。三阳病则抵抗力较强,故三阳病易治而少死证;三阴病则抵抗力已感不足,故三阴病多死证而难医。三阳病而内陷三阴者,为逆为重,三阴病而外出三阳者,为转轻为向愈。

病缘体异,方以证成,病邪变化之形,每呈错杂之象,非一寒则全体皆寒,一热则经腑并热,一实则内外皆实,一虚则上下同虚。

举一桂枝汤,铢两稍异,使易汤名(如桂枝加桂汤及桂枝加芍药汤证)。一药进退,即殊主治(如桂枝去芍药汤证,桂枝附子汤证,桂枝去芍药加附子汤证)。论中逐痰通结,有大小陷胸汤等之分(大陷胸汤、丸证,小陷胸汤证,三物白散证)。泄热散痞,有诸泻心汤类证之别(大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等)。脉滑而数者属热,脉沉而迟者属寒;自利不渴者,内有寒,下利欲饮水者里有热;腹满时痛喜按者,属太阴之虚,腹满大实痛而拒按者,属阳明之实。阳明经证,则以白虎汤清其无形之热;阳明腑证,便以三承气泻其有形之积。大小陷胸汤,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。除上焦痰实用葶苈(葶苈大枣泻肺汤证,大陷胸丸证等);泻中焦燥屎取大黄(承气汤证等)。实可下,而胸中实则不可轻下;饮可吐,而寒饮则不可妄吐。胃实不能食,宜攻其热,胃虚不能食,攻其热必哕。阳回利止者生,阴尽利止者死。

同一腹痛,而有各种不同的治疗方法;同一咳嗽,当分外感、内伤、寒热、虚实之别;同一手足厥冷,而有寒厥、热厥、腑厥、脏厥、水厥、痰厥的不同。汗下损人真气,阳虚则伤阳,阴虚则伤阴,上虚则上损,下虚则下损。同一汗、吐、下后热扰胸膈而烦,有虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊之栀子豉汤证,若少气者加甘草而为栀子甘草豉汤证,若呕者加生姜而为栀子生姜豉汤证,有心烦腹满之栀子厚朴汤证,有丸药大下,身热不去,微烦之栀子干姜汤证。同一瘀热发黄,有热结内实之茵陈蒿汤证,有热而未实之栀子柏皮汤证,有表证未净之麻黄连轺赤小豆汤证。同一项背强,有表虚汗出恶风之桂枝加葛根汤证,有表实无汗恶风之葛根汤证。同一风湿痹痛,有风胜于湿的桂枝附子汤证,有湿胜于风的桂枝附子去桂加白术汤证,有湿留关节之甘草附子汤证。

同一下利,热利下重以白头翁汤,寒利滑脱以桃花汤。同一烦躁,未经汗下之烦躁属热属实,已经汗下之烦躁属虚属寒。表寒里热之烦躁属实(大青龙汤证等),里阳将脱,外见微热之烦躁属虚(真武汤证,茯苓四逆汤证,干姜附子汤证等)。同一误汗,用桂枝法不当,则躁热以生,阳陷于里者多,桂枝温经而增加其内热的缘故;用麻黄法不当,则元气耗散,阳亡于外者多,麻黄发其阳而促其心衰的后果。同一误汗下导致水气不行,有中阳虚而水停的苓桂术甘汤证,也有肾阳虚而水停的真武汤证。治新瘀以桃核承气(轻、缓),疗久瘀以抵当汤、丸(重、急)。泻水逐饮的十枣汤,实开《三因》控涎丹之先导,疏肝和胃用四逆散,乃系《局方》逍遥散的祖方。又如同一风寒之邪,素秉卫气微则易于中风(桂枝汤证),素秉营气弱则易于伤寒(麻黄汤证)。体素有热,则感而为大青龙汤证,体素有饮,则感而为小青龙汤证。

凡一切阳虚者,皆宜补中发汗,一切阴虚者,皆宜养阴发汗,挟热者皆宜清凉发汗,挟寒者皆宜温经发汗,伤食者则宜消导发汗,阴阳和而后汗自出,非发汗必以麻、桂;如不能调其偏胜,补不足而损有余,有时即用药强责其汗而终亦无汗。有一份恶寒,即有一份表证,有一份表证,即用一份表药。感重而体实者,汗之宜重,感轻而体虚者,汗之宜轻。同一误汗,而汗后之变证不同(芍药甘草附子汤证,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤证,桂枝加附子汤证,桂枝甘草汤证,茯苓桂枝甘草大枣汤证等)。同一误下,而下后之病变各别(葛根黄芩黄连汤证,桂枝人参汤证,桂枝去芍药及加附子汤证等)。

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