第4章 甲状腺疾病 (2)
【药物功效】方中麦冬滋补阴津。玄参、生地黄，清热凉血滋阴。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。水蛭、虻虫，破血逐瘀。当归补血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中，并调和诸药。方药组成既用滋阴药，又用化痰药，相互制约，相互为用，达到化痰不伤阴，滋阴不助痰之目的。
医案助读
邱某，女，37岁，许昌人。主诉在3年经检查诊断为甲状腺肿，经常服用中西药，但未能取得预期治疗目的，近因病证加重而前来诊治。刻诊：甲状腺肿大，咳嗽，咽中不利，喉中憋气，胸中烦热，口渴，声音嘶哑，大便干结，舌质暗红瘀紫，苔薄黄，脉沉涩。辨为瘀热蕴肺证，治当清热化瘀，宣降肺气；给予桂枝茯苓丸与麻杏石甘汤合方加味：桂枝12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，白芍12g，炙甘草6g，麻黄12g，杏仁10g，石膏24g，牡蛎30g，浙贝母12g，桔梗15g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：咳嗽减轻，以前方6剂。三诊：喉中憋气好转，咳嗽止，去麻黄，加芒硝3g，以前方6剂。四诊：大便正常，去芒硝，加牛蒡子15g，以前方6剂。五诊：声音嘶哑好转，以前方6剂。六诊，诸证较前均有明显减轻，以前方6剂。之后，以前方变汤剂为丸剂，每次6g，每日服3次，治疗半年，诸证悉除。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据甲状腺肿大、脉沉涩辨为瘀，再根据胸中烦热、口渴，苔薄黄辨为热，因咳嗽、咳痰不利辨为热毒蕴结，以此辨为瘀热蕴肺证。方以桂枝茯苓丸活血化瘀，消肿通络，麻杏石甘汤清热宣降肺气，加牡蛎软坚散结，浙贝母、桔梗，清热利咽，宣降肺气。方药相互为用，以奏其效。
第二节 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主的一组临床综合征。属于自身免疫性甲状腺病。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因可能与遗传因素，自身免疫，环境因素等有关。
2.病理甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织相关的淋巴细胞浸润。
【临床表现】
1.一般临床表现
（1）典型症状：以甲状腺肿，突眼等为主要表现。
（2）高代谢综合征：以疲乏无力，恶热，多汗，皮肤潮湿，多食善饥，体重下降等为主要表现。
（3）精神神经系统症状：以焦虑易怒，失眠多梦，多言好动，紧张不安，注意力不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤等为主要表现。
（4）其他症状：以心悸，气短，腹泻，黄疸，周期性瘫痪等为主要表现。
2.特殊临床表现
（1）甲状腺危象：以高热，大汗，心悸，烦躁，焦虑，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，心力衰竭等为主要表现。
（2）甲状腺毒症性心脏病。
（3）淡漠型甲亢：以消瘦，心悸，乏力，震颤，头晕目眩，神志淡漠，腹泻，不思饮食，昏厥等为主要表现。
（4）眼部症状：以眼内异物感，胀痛，畏光，流泪，复视，斜视，视力下降等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血清总甲状腺素（TT4）血清总甲状腺素增高。
2.血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清总三碘甲状腺原氨酸增高，T3与T4比值增高。
3.促甲状腺激素（TSH）测定值小于0.1mU/L。
4.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为甲状腺功能亢进症。
【治疗方法】
1.抗甲状腺药物
（1）硫脲类：可选用口服丙硫氧嘧啶，甲亢开始每次100～200mg，每日2～3次，待症状缓解后可改为维持量，每日25～100mg；治疗甲状腺危象，每次100～400mg，每日3～4次。或选用口服甲硫氧嘧啶，成人开始量每日300mg，视病情轻重介于150～400mg，分次口服，每日最大量600mg；病情控制后逐渐减量，维持量每日50～150mg；小儿开始量每日按体重4mg/kg，分次口服，维持量酌减。
（2）咪唑类：可选用口服甲巯咪唑，开始时每日3次，每次2～4片（每片5mg），维持量每日1～2片。或选用口服卡比马唑，每次5～10mg，每日3次；服药4～6周后，可改服维持量，每次5mg，每日1～2次。
2.131I治疗甲状腺吸碘（131I）试验：空腹口服74～370kBq（2～10μCi）；甲状腺显像：空腹口服1.85～3.7MBq（50～100μCi）；甲状腺疾病治疗：一般按甲状腺组织2590～3700kBq（70～100μCi）/g或遵医嘱。
3.β受体阻断药可选用口服普萘洛尔，每日10～40mg，每日分3～4次服；或选用阿替洛尔等。
4.糖皮质激素药可选用口服泼尼松，每日40～80mg，每日分次服，用药2～4周，然后每2～4周每日减量2.5～10mg。
5．手术治疗、放射疗法等。
二、中医辨证与选方用药
（一）肝气郁结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大（柔软不硬、无结节、光滑），胸胁胀闷。
2.辨证要点因情绪异常加重，舌质红，苔薄黄，脉沉弦。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或眼球突出，或多汗，或精神抑郁，或多食，或形体渐渐消瘦等。
【治则与选方】疏肝理气，散结消肿；可选用四逆散与五磨饮子合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g沉香12g槟榔12g乌药12g木香12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者，加牡蛎、贝母，以软坚散结消肿；若急躁易怒者，加栀子、牡丹皮，以清解郁热；若失眠者，加酸枣仁、黄连，以养心安神，清热除烦；若多汗者，加牡蛎、黄芪，以益气敛阴止汗；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。木香、乌药，行气散结。沉香降逆纳气。槟榔、枳实，行气降气导滞。白芍补血柔肝缓急。炙甘草益气和中，并调和药性。
（二）肝热风动证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，肢体震颤，畏光流泪。
2.辨证要点口苦口渴，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或眼球突出，或噩梦，或多汗，或精神抑郁，或多食，或形体渐渐消瘦，或大便干结等。
【治则与选方】清肝泻火，平息内风；可选用茵陈蒿汤与羚角钩藤汤合方。
【处方用药】茵陈18g大黄6g栀子15g羚角片（研粉冲服）5g钩藤9g桑叶6g菊花9g生地黄15g生白芍9g川贝母12g竹茹15g茯神9g生甘草3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者，加牡蛎、海藻，以软坚散结；若肢体颤动者，加生龙骨、石决明，以息风止痉；若多食易饥者，加石膏、知母，以清泻胃热；若急躁易怒者，加柴胡、枳实，以行气解郁；或选用风引汤加减等。
【药物功效】方中羚羊角、栀子，清热泻火，凉肝解痉。钩藤平肝熄风，助羚羊角熄风止痉。大黄导热从大便下行。茵陈导热从小便而去。桑叶、菊花，疏散风热，使肝热从外疏散。生地黄凉血养阴，滋养筋脉。白芍养阴补血，助生地黄生津养筋舒筋。川贝母、竹茹，清热化痰通经。茯神益气安神。生甘草清热益气，助白芍缓急柔筋，并调和药性。
（三）心肝阴虚，痰火内扰证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，眼球突出，心悸失眠。
2.辨证要点口干咽燥，因情绪异常加重，舌质红，苔黄腻，脉沉细数。
3.可能伴随的症状健忘，或眼内异物感，或手和眼睑震颤，或多汗，或急躁易怒，或情绪低落，或多言好动，或紧张不安，或注意力不集中，或记忆力减退，或大便干结等。
【治则与选方】滋补心肝，清热化痰；可选用百合地黄汤与滚痰丸合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g大黄12g黄芩12g礞石3g沉香3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加沙参、麦冬、玉竹，以滋补阴津；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加栀子、龙胆草，以清热泻火；若甲状腺肿大者，加夏枯草、牡蛎、穿山甲，以消肿软坚散结；若手和眼睑震颤者，加全蝎、白僵蚕，以息风止痉等。
【药物功效】方中百合养阴生津。生地黄清热凉血养阴。礞石攻逐坠痰，荡涤伏匿，导痰下行。大黄荡涤实热，通便泻下。黄芩清热燥湿。沉香降气化痰。
（四）肝肾阴虚，心气亏虚证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，心悸怔忡，眼球突出，腰酸。
2.辨证要点口干咽燥，因活动及情绪异常加重，舌红少苔，脉沉细弱。
3.可能伴随的症状焦虑，或手和眼睑震颤，或多汗，或急躁易怒，或耳鸣，或牙齿松动，或记忆力减退，或失眠多梦，或遗精，或女子月经不调等。
【治则与选方】滋补肝肾，补益心气；可选用百合地黄汤、大补阴丸与四君子汤合方。
【处方用药】生地黄50g百合15g熟地黄18g人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g龟甲18g黄柏12g知母12g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～20个疗程。
【配伍技巧】若甲状腺肿大者，加夏枯草、牡蛎、贝母，以清热软坚散结；若失眠者，加酸枣仁、远志，以养心开窍安神；若腹泻者，加山药、薏苡仁，以健脾渗湿止泻；若月经不调者，加牡丹皮、赤芍、当归，以凉血补血活血等。
【药物功效】方中龟甲、百合，滋补****，壮水制火，偏于滋阴。熟地黄、生地黄，大补阴血，化生****，偏于补血。知母清热益阴。黄柏清热燥湿坚阴，兼防滋补药壅滞。猪脊髓、蜂蜜，既滋补阴血，又制约黄柏之苦燥。人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓益气，渗利湿浊。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）肝肾阴虚，瘀热阻结证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，眼球突出，腰酸。
2.辨证要点口干咽燥，因情绪异常加重，舌质黯红瘀紫，少苔，脉沉细涩。
3.可能伴随的症状焦虑，或手和眼睑震颤，或多汗，或急躁易怒，或情绪低落，或耳鸣，或牙齿松动，或咽中如有痰阻，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾，活血化瘀；可选用六味地黄丸与桃核承气汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桃仁9g大黄12g桂枝6g芒硝6g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药20～25个疗程。
【配伍技巧】若眼球突出者，加牡蛎、羚羊角，以清热敛阴息风；若腰酸甚者，加牛膝、桑寄生，以强健筋骨；若多汗者，加黄芪、五味子，以敛阴益气止汗；若牙齿松动者，加龟甲、牡蛎、鳖甲，以益肝肾，坚筋骨等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。炙甘草益气帅血，以助祛瘀，兼防攻伐药损伤正气。
（六）肝郁痰瘀证
