第4章 甲状腺疾病 (3)
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大（颈前一侧或两侧，一个或多个结节，肿块随吞咽上下移动），眼球突出。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体困重，舌质黯红瘀紫，苔黄腻，脉沉弦或滑或涩。
3.可能伴随的症状精神抑郁，或急躁易怒，或胸胁胀闷，或善太息，或肿大结节变硬，大便干结等。
【治则与选方】理气化痰，活血化瘀；可选用四逆散、二陈汤与桂枝茯苓丸合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g半夏15g陈皮15g茯苓12g桂枝12g牡丹皮6g桃仁12g。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药18～20个疗程。
【配伍技巧】若胸闷者，加郁金、青皮、香附，以行气宽胸解郁；若颈部结节者，加三棱、莪术，以活血化瘀散结；若声音嘶哑者，加牛蒡子、射干、桔梗，以利咽通声；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实行气降逆。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。陈皮理气化痰。茯苓渗利痰湿。桂枝通经散瘀。桃仁、牡丹皮，活血化瘀。白芍益血柔肝缓急，兼防化瘀药伤血。乌梅兼防伤痰药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）心肝气虚，湿热困脾证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，眼球突出，心悸，黄疸。
2.辨证要点口苦，肢体困重，因情绪异常加重，舌质淡红，苔黄厚腻，脉虚弱或滑。
3.可能伴随的症状失眠多梦，或嗜睡，或下肢软弱无力，或急躁易怒，或情绪低落，或少言寡语，或不思饮食，或腹胀，或大便溏泄等。
【治则与选方】补益心肝，清热燥湿；可选用六君子汤与半夏泻心汤合方。
【处方用药】人参12g白术12g茯苓12g陈皮12g黄连3g黄芩9g半夏12g干姜9g大枣12枚炙甘草12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加黄芪、山药，以健脾益气；若湿甚者，加车前子、泽泻，以渗利湿浊；若热甚者，加大黄连用量，再用栀子，以清热燥湿；若甲状腺肿大者，加鹿角、鳖甲、牡蛎，以软坚通络散结；若黄疸者，加茵陈、黄柏，以利湿退黄等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血，补益心肝。黄连、黄芩，清热燥湿。半夏醒脾燥湿。茯苓渗利湿浊。干姜辛散透达，兼防寒药伤胃。陈皮疏肝和胃，调理气机。大枣、炙甘草，益气和中，并调和药性。
（八）热毒侵扰，心阳欲脱证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，谵语，大汗。
2.辨证要点高热，口渴，舌质红，苔薄黄，脉细欲绝。
3.可能伴随的症状精神萎靡不振，或心悸，或头沉，或手足不温，或焦虑，或烦躁不安，或恶心，或呕吐，或昏迷，或腹泻等。
【治则与选方】清热解毒，温补心阳；可选用白虎汤、四逆汤与桂枝人参汤合方。
【处方用药】石膏50g知母18g粳米15g生附子5g干姜9g桂枝12g人参9g白术9g炙甘草12g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～3个疗程。
【配伍技巧】若热甚者，加金银花、连翘、栀子、淡豆豉，以清热解毒，透解郁热；若气虚甚者，加黄芪、山药，以健脾益气；若甲状腺肿大者，加穿山甲、皂刺、牡蛎，以活血通络，软坚散结；若大汗者，加黄芪、牡蛎、五味子，以益气敛阴止汗等。
【药物功效】方中石膏、知母，清泻热毒。生附子、干姜，回阳救逆。桂枝温阳通经。人参、白术、粳米，健脾益气，生化气血。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（九）心肾阳虚，脾气下陷证
【病证表现】
1.主要症状甲状腺肿大，心悸，腰酸，腹泻。
2.辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉欲绝。
3.可能伴随的症状神志淡漠，或手指震颤，或头晕目眩，或手足不温，或倦怠乏力，或不思饮食，或腹胀，或昏迷，或形体消瘦等。
【治则与选方】温补心肾，健脾益气；可选用通脉四逆汤与补中益气汤合方。
【处方用药】炙甘草6g干姜12g生附子8g黄芪9g人参3g当归9g陈皮3g升麻3g白术3g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药2～3个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加酸枣仁、黄芪，以养心益气安神；若肾阳虚甚者，加巴戟天、鹿茸，以温壮肾阳；若甲状腺肿大者，加穿山甲、皂刺、鹿角，以温阳通络，软坚散结；若腹泻者，加肉豆蔻、诃子、五味子，以收敛固涩止泻等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮元阳，回阳救逆。人参、黄芪，补中益气。白术健脾益气，生化气血。当归补血，使气从血中而生。升麻辛散升举，助人参、黄芪升举阳气。柴胡疏肝理气，助人参、黄芪、升麻升举阳气。炙甘草益气和中，并调和诸药。
医案助读
庞某，女，41岁，郑州人。主诉在2年经检查诊断为甲状腺功能亢进症，常常服用中西药，可症状表现未能达到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：甲状腺肿大，肢体肌肉震颤，畏光流泪，急躁易怒，眼球轻微突出，失眠噩梦，多汗，形体消瘦，大便干结，口苦口渴，舌质红，苔薄黄，脉沉弦略数。辨为肝热动风证，治当清肝泻火，平息内风；给予茵陈蒿汤与羚角钩藤汤合方：茵陈18g，大黄6g，栀子15g，羚羊角粉（冲服）5g，钩藤10g，桑叶6g，菊花10g，生地黄15g，生白芍9g，川贝母12g，竹茹15g，茯神9g，生甘草3g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：肢体肌肉震颤减轻，减羚羊角粉为3g，以前方6剂。三诊：噩梦止，大便通畅，去大黄，以前方6剂。四诊：急躁易怒未除，加柴胡15g，牡丹皮12g，以前方6剂。五诊：急躁易怒好转，以前方6剂。六诊，诸证较前又有减轻，以前方6剂。之后，以前方因病证变化酌情加减用药60余剂，诸证基本解除。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日服3次，治疗1年，诸证悉除。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据急躁易怒、眼球突出、大便干结辨为肝热，再根据肢体肌肉震颤辨为肝风，以此辨为肝热动风证。方以茵陈蒿汤清肝泻热，导热下行，以羚角钩藤汤清肝泻热，息风止痉。方药相互为用，以奏其效。
第三节 甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是指各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。根据病变特征分为原发性、中枢性和甲状腺激素抵抗综合征。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因可能与自身免疫损伤，甲状腺破坏，碘过量，抗甲状腺药物等有关。
2.病理黏多糖在组织和皮肤中堆积。
【临床表现】
1.一般临床表现以易疲劳，怕冷，体重增加，记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，便秘，月经不调，肌肉痉挛，以及表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉，粗糙脱屑，颜面、眼睑和手部皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏，手脚皮肤呈姜黄色等为主要表现。
2.特殊临床表现以肌肉痉挛、疼痛，嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性萎缩（肌肉和关节），心悸，气短，胸闷，水肿（心血管），不思饮食，腹胀，便秘（消化），以及女子闭经等为主要表现。
【检查与诊断】
1.生化检查血清三酰甘油、总胆固醇、LDLC增高，HDLC降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。
2.血清甲状腺激素和TSH血清TSH增高，TT4、FT4降低，严重者血清TT3、FT3降低。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为甲状腺功能减退症。
【治疗方法】
1.左甲状腺素治疗成人口服初始量每次25～50μg，每日1次，每2周增加25μg，直至完全替代剂量100～150μg，维持量每日75～125μg。
2.黏液水肿性昏迷治疗可选用三碘甲状腺原氨酸（T3）静脉注射，每4小时10μg，或选用口服亦可。
二、中医辨证与选方用药
（一）心肾阳虚证
【病证表现】
1.主要症状心悸，腰酸，水肿。
2.辨证要点手足不温，因劳累加重，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状胸闷，或气短，或易疲劳，或畏寒怕冷，或记忆力减退，或反应迟钝，或嗜睡，或声音嘶哑，或耳鸣，或牙齿松动，或男子阳痿，或女子月经不调等。
【治则与选方】温补肾阳，养心益气；可选用右归丸与四君子汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂60g当归9g制附子6g人参12g白术12g茯苓12g炙甘草12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加黄芪、酸枣仁，以益气养心止悸；若腰酸者，加牛膝、杜仲，以补肾壮骨；若水肿者，加泽泻、猪苓，以利水消肿；若胸闷者，加薤白、桂枝，以温通胸阳；若耳鸣者，加菊花、鹿茸、巴戟天，以益肾聪耳等。
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。肉桂、附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，使阳复有源。人参、白术、山药，益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。茯苓益气渗利水湿。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（二）心肾阳虚，寒瘀痰湿证
【病证表现】
1.主要症状心悸，腰酸，肌肉疼痛，肌肉痉挛。
2.辨证要点手足厥冷，肢体困重，痛如针刺，因劳累加重，舌质黯淡瘀紫，苔白厚腻，脉沉弱或涩。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉进行性萎缩，或气短，或胸闷，或易疲劳，或怕冷，或记忆力减退，或反应迟钝，或嗜睡，或皮肤干燥发凉，或皮肤粗糙脱屑，或颜面眼睑和手部皮肤水肿，或声音嘶哑，或手脚皮肤呈姜黄色等。
【治则与选方】温补心肾，温阳化瘀，燥湿化痰；可选用茯苓四逆汤、生化汤与二陈汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g全当归24g川芎9g桃仁3g半夏15g陈皮15g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若肌肉疼痛者，加乳香、没药，以活血止痛；若肌肉痉挛者，加全蝎、蜈蚣，以息风止痉；若肌肉萎缩者，加黄芪、白芍，以益气补血生肌；若声音嘶哑者，加牛蒡子、桔梗，以通咽利声；若水肿者，加车前子、瞿麦、通草，以利水消肿等。
【药物功效】方中附子、干姜，温壮阳气。人参补益心肾。茯苓益气渗湿。当归补血活血。桃仁活血化瘀。川芎理血行气。生姜、半夏，燥湿化痰。陈皮理气化痰。乌梅兼防化痰药伤津。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（三）脾肾阳虚水气证
【病证表现】
1.主要症状腰酸，腹泻，水肿。
2.辨证要点手足不温，因劳累加重，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或腹胀，或不思饮食，或皮肤干燥发凉，或皮肤粗糙脱屑，或颜面眼睑和手部皮肤水肿，或毛发稀疏，或手脚皮肤呈姜黄色，或畏寒怕冷，或耳鸣，或牙齿松动，或男子阳痿，或女子月经不调等。
