前面提到的荷兰的“双层机制”，是该国产出效益高的一个重要原因。这值得我们借鉴。
六、解决问题的几个关键环节
前面分析了目前卫生服务系统的各种矛盾，如果说卫生总支出的上涨类似一种通货膨胀，那么，既有“需求拉动”的因素，也有“供给推进”的因素，解决这些矛盾也要从卫生服务的整个系统人手。目前从何处动手？医疗保险制度还是医疗服务机构的结构和布局？回答只能是同时动手。
目前，通过制定区域卫生规划、扩大医疗保险试点城市等项工作，我国政府已经有的放矢地开始了卫生改革。我们应明确，如果两方面的改革不配套，如果卫生系统内部特别是医院系统不进行彻底的改革，中国的卫生改革是无法完成的。解决难题的关键，似在以下几个环节：
1.要尽快重建适合农村社区发展特点的互助合作医疗体系，地方政府可以用适当补贴的方式，帮助贫困地区的农民构建起最基本的医疗保障。如果农村的问题解决不好，70%的人口不稳定下来，就腾不出手来解决城市的问题。
2.医疗保险的改革，如果不纳入卫生改革的整体设计中来，就无法实现改革的初衷。医疗保险改革最根本的目的有哪些？当然是为了“减轻国家和企业的负担”，也是为了“保证公民的基本医疗需要”，如果要同时达到这两个目标，就必须要求保险部门和卫生部门配合行动，将保险内容（就诊项目、报销额度等）与社区层次的卫生服务联系起来，社会保险体系应要求每个被保险人都要有1—2个签约的社区服务网点，当被保险人因小病、常见病、多发病去社区卫生机构就医时，不但能够报销，还应节省费用，即社区卫生机构获得了收入，患者的“个人帐户”上也节省了一笔。
3.社区卫生服务是今后发展的重点。
第一，要建立起一支服务于社区的“全科医生”队伍。
“全科医生”虽然是医生，但不是专家，他们具备的医学知识，并不局限于某一专科，在诊断小病常见病和多发病方面有丰富的经验，能够针对诸如流感头痛等小病，进行简单的处置，这就是所谓“全科”。“全科”描绘了他们的诊疗能力，那么某一社区内的固定“家庭”才是他们直接的服务对象。患者的病历都由社区医生保管。同一社区内的成员分享着共同的环境，往往也分享着共同的危险因素及社会地位。一个社区都由几个全科医生负责，全科医生要频繁地走访家庭，了解每位患者的家庭环境、病史、风险因素、慢性病和用药情况等等。全科医生要成为真正意义上的“初级保健师”，他们应擅长处理常见病、小病、慢性病和与上述病症有关的社会心理问题……高血压、腰痛、上呼吸道感染等病症几乎不需要去医院，全科医生便可处理。医院和保险公司充分尊重社区内全科医生的意见。
目前，医学院可着手培养全科医生，学生们在毕业前的实习阶段即开始职业性训练，将自己学习的重点放在常见病、多发病等科目上。
除了医学院应该专门培养社区全科医生外，在足够的专业社区医生队伍建立之前，要以当前医疗机构的撤并为契机，将一批专业人员从医院转移到社区，变为全科医生。在企业改革的宏观背景下，许多企业的医疗机构也面临着下岗分流，企业参保后，不会拿钱养活自己的内部医疗机构。一些企业的卫生人员经选拔和培训后，也可成为社区全科医生，特别当企业本身就是独立社区时，更可如此。
第二，社区卫生服务的开展，需要社区层次上各社会机构和民间组织的支持。
政府要把改革后卫生总开支中节省下来的经费用于支持社区卫生服务。各级社会组织也要支持。如目前在大城市，居民经常到社区的“服务中心”去，中心帮助照料孩子，中心也有幼儿园，有居民活动中心，甚至有自助餐厅。居民的困难可以由中心帮助。
中心往往是由街道兴办的，街道委员会要与社区内的全科医生、护士等共同编织社区服务网络。
第三，要注重社区机构与医院的配合。
医院在治疗技术方面较社区层次具有优势，如果社区层次在治疗方面抢医院层次的业务，是没有必要的。医院也并不是与社区机构对立，关键是要把现在医院进行的一些服务转移到社区，使患者不再继续留在医院里“享受”不必要、昂贵的高技术、高成本服务。
要在两个层次之间建立起“链条”，具体方式有：
（1）医院医生可以指导社区护士的工作。
（2）“入院前照料”和“入院后照料”相结合。社区全科将自己对病人的诊断提交给医院医生，医院医生再将治疗方案通知家庭医生，为保障起见，可为全科医生和医院医生同时付一些费，这对患者有利，节约了费用。手术后的病人回到社区可以护理。
（3）医院专家对第一层次提供技术咨询。成立“诊断中心”，医院医生到社区去服务，帮助家庭医生工作，使化验费用节约。
（4）对长期病号，如癌症、糖尿病、气喘病患者，医院医生指导患者掌握一些自我护理的办法，医院或社区雇佣这种护士，能及时到病人家提供服务。这是医院与社区的一种“合资共建”。
（5）病人康复期间，可在医院的康复科，也可在社区网点康复。
双方可以合作。
4.医院的建设和运营要符合区域卫生规划的要求。
随着区域卫生规划工作的推进，每一家医院都面临着改革，多余的人员向何处去、旧有的隶属关系如何转变、等级与服务功能如何协调、能否得到财政补贴、诊疗、药品和检查的收费标准如何确定等等，都是医院面临的问题。
今后，卫生部门必须改变现行的管理办法，促使医院转变成没有行政隶属关系的、按区域原则和医疗法规服务于区域人口的“非赢利性实体”。
政府只补助那些符合区域卫生规划要求的医院。
如果要发起建造一家医院，政府要严格审批，要符合建设规划和法规。一部分资金可以由政策性银行贷款。医院是否可以从银行贷到资金，要看政府是否出具证明。如果一家医院需要改造或扩建，也要履行政府规定的一系列手续。
医院的日常费用，不能简单地靠“经营”来解决，而是由社会保险付费和经营共同解决。
目前给医院的补助政策存在明显的漏洞，即主要按规模给医院拨款，设备和人员多的医院，得到的拨款就多。于是，医院要得到更多的拨款，就要设法膨胀规模，设法招聘更多的医生，设法增加门诊量，今后，一所医院所需要的经费，可分为四项：
第一项，“建设支出”，一般在新建、改建或购置设备时才有此项支出。只有通过政府的审查，医院才能得到“专项补助”或从政策银行贷到款项。
第二项，依据这所医院的服务人口，政府拨给一笔“固定费用”。
第三项，依据医院的规划标准所确定的规模，如医护人员数和床位数等，拨给一笔“半固定费用”。
第四项，医院自身经营的收入，依服务活动的多少和服务质量的好坏，取决于医院本身。
如果不考虑第一项，后三项费用才是医院生存所必需的费用。
一般来讲，如果后三项费用总额为100%，第四项可占60%以上，是真正的“大头”。每所医院必须提高服务质量和效益，节约开支，降低单位成本，招聘合格的医生。医疗付费在全国范围内要统一。
5.关于区域卫生规划。
我国要制定区域卫生规划，也要借鉴发达国家的一些成功经验。
要专门制订各科医生与人口的比率，并将全省（区、市）划为若干个区域；根据区域内的人口确定医院的数量、规模、床位、建设标准和专业人员数量。有步骤地撤并一些机构，以节约经费开支。
不能仅靠政府的行政命令来完成医院合并，而要通过控制贷款、评价医院等级、审核各种比率等手段来完成既定目标。
虽然医院是非盈利机构，但要靠社会保险系统的资金、公众自费和国家补助来生存。所以，保持一定程度的相互竞争是必要的，通过竞争让各机构提高服务质量，并在总体上使服务价格降下来。
不论上述措施是否合理并可行，各级政府转化管理角色是必然的。
中国卫生部门在今后是否直接管理医院？管理的程度如何？
肯定不能继续直接管理了。但是不要忘记，政府可以不直接管理企业，但不能放松对“公用货物”的控制。政府必须通过法规来实施管理，并通过社会保障体制间接控制卫生服务体系。为建立起完备的公众健康系统，在今后几年还要着手于：
1.重新修订卫生立法，建立起基本的法律体系。
2.完善社会号码制度，使保险号码、病历档案等号码一致。
3.建立新型的医疗机构质量评估体系。
本文所引用的数据，大部分源自现有的统计资料，另有一些摘自世界银行的研究报告、中国统计年鉴、有关政策文件以及《荷兰的健康照料体系》等书籍和资料。为说明问题并避免陷入繁琐的数据解释，本文对一些原始数据予以简化，另有一些原始数据是经过作者估算得出的，不具权威性。限于篇幅，不逐项说明数据来源，文责自负。
