对放射照射比较敏感的肿瘤,如髓母细胞瘤、胶质瘤、松果体瘤、垂体腺瘤,放疗有一定疗效。3.5cm以内脑肿瘤、垂体瘤可考虑r-刀治疗。放射治疗是一门快速发展的学科,由常规X线模拟定位发展到CT模拟定位系统;从治疗计划发展到三维治疗计划,乃至三维逆向治疗计划;放射设备由60Co治疗加速器发展到断层治疗机,赛博刀;由普通常规放疗发展到立体定向放疗、适形放疗乃至调强化疗。
生殖细胞瘤治疗应强调放疗、化疗和手术的综合治疗。以顺铂(DDP)为基础的化疗对生殖细胞瘤有很好的效果,称“诊断性化疗”。
脑肿瘤的预后不一定都差,不应过早放弃治疗。脑肿瘤的联合化疗效果还不满意。常用抗肿瘤药物,剂量及序贯方案(sequence regimen),视不同脑肿瘤而定。
一、儿童常用抗肿瘤药物及常用剂量
1.长春新碱(vincristine,VCR,V) 1mg/支,每次50~70ug/kg或每次1.5mg/m2,静滴,每周1次,4~6周一疗程。
2.环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX,C) 0.05g/片,0.25g/片,0.1g,0.2g/支,2~6mg/(kg.d)或600~800mg/m2一次静滴,或每次75mg/m2,每周2次静滴。
3.阿糖胞苷(cytosine arabinoside,cytarabing HCL,Arac,A) 0.05g,0.1g/支,每次1~2mg/kg,或每次0.1g/m2,静滴,7~14天一疗程,30~50mg/m2鞘注(I.th)。
4.阿糖腺苷(adeninearabinoside,vidarabine,Ara A)0.05g,0.1g/支,10~15mg/(kg.d),静滴。
5.门冬酰胺酶(Lasparaginase,L) 1000U,2000U/支,250~500U/(kg.d),10天一疗程;或每次6000~10000U/m2,每3天1次静滴。
6.甲氨蝶呤(methotrexate,MTX,M) 2.5mg/片,5mg/片,5mg/片,10mg/片,25mg/支,每次0.3~0.4mg/kg,口服;每次2~3g/m2,静滴;每次12~15mg/m2,鞘注。
7.6-硫基嘌呤(mercaptopurine,6-MP)2.5mg/片,5mg/片,1.5~3mg/(kg.d),75mg/(m2.d).
8.阿霉素(doxorubicin,adriamycim,ADM) 10mg/支,每次0.4mg/kg,或每次30~40mg/m2。静滴,3周1次。
9.柔红霉素(daunorubicin,DNR,D)10mg,20mg/支,每次30~40mg/m2,静滴,每周2次。
10.二甲磺酸乙酯(busulfan,B,白消安,Myleran,马利兰)0.5mg/片,2mg/片,0.05mg/(kg.d),口服,用于慢性粒性白血病(CML)。
恶性肿瘤扩散转移有继发性贫血时除给予铁剂外,还可用红细胞生成素(erythropoietin,EPO,2000U/次,肌注),白细胞数降低时可用小檗胺(berbamine,50mg/片)或人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF、沙格司亭每次1~5ug/kg),皮下注射或静滴。免疫缺陷可用人白细胞介素-2(interleukin-2,1500U/支),肌注,每天1次,共2~3周。
二、中枢神经系统白血病的治疗
白血病是全身性疾病,确诊时体内已存在109~1012个白血病细胞,全身各脏器均可受浸润,中枢神经系统也不例外。一旦确诊白血病即应根据细胞周期理论(theopy of cell cycle,phase M1G0G1SG2)制定强烈诱导、缓解、巩固(intensive induction,remission & consolidation)化疗方案,给予联合、足量、间歇、交替、长期治疗。目前ALL常用VDLP、CODP、LASP、VDLD、COPD方案等。急性非淋巴性白血病(ANLL)常用DA、DA+VP-16方案等。治疗方面进展快,专业性强,每1~2年全国有开会修订治疗方案,因此患者要到各省市医疗中心专科去诊治,争取长期治疗3~4年,使5、10年无病生存率(diseasefree survival)增到80%~90%,仅微小残留白血病(minimal residual leukemia,MRL)。有条件时要作多药耐药(MDR)基因检测,有MDR者可辅以丙戊酸镁。要争取作骨髓移植,由于骨髓来源不易,价格昂贵,能用脐血干细胞移植更好。在整个治疗过程中要注意中枢神经白血病(CNL)的防治,否则最终必将复发,或者遗留脑萎缩(发生率70%)。
总的来说,一旦发现儿童肿瘤性疾病,能切除的尽量早期彻底切除(excision,removal),甚至用机器人(robot)作脑手术,不能切除的肿瘤(inoperable,如白血病)也要正规化疗,对放射敏感的肿瘤施以放疗(例如:第四代智能伽马刀LeksellC型)。
人们通常认为,疼痛(pain)是一种症状,而不是病,病好了自然就不痛了。实际上,多数慢性疼痛不能仅仅看成是一种症状,有的慢性疼痛本身就是一种疾病。疼痛是一种常见的与身、心均相关的体验,晚期癌症患者的痛苦不仅来自机体的疼痛,还来自心情的抑郁、对生命终结的恐惧和自身尊严的丧失。作为医师,应有足够的知识、技能和正确的态度来应对这种疾病。国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为:最近产生并可能持续较短时间的疼痛。疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验,是一组复杂的病理、生理改变的临床表现,疼痛可以是局部的,也可以是全身性疾病的反映,我们把具体以“疼痛”为主要症状的疾病总称为“痛症”。疼痛是多病因疾病,其机制复杂,并且随时间变化。遗传因素在很大程度上能够解释人与人之间在行为、心理、认知和生理过程等方面的差异。遗传因素对疼痛敏感性,很可能是多个基因以及环境共同作用的结果。
对于疼痛遗传学的研究已经揭示了疼痛表现型的基因多态性。研究参与疼痛形成和调控的基因将有助于我们更好地控制疼痛。人类基因组中有许多DNA序列都可以转变为更小的RNA分子,它们能够调节疼痛基因的表达。疼痛形成基因与疼痛多态性基因。遗传因素对人类疼痛敏感性的影响。2004年,国际疼痛研究学会确定10月11日为世界镇痛日,提出的口号是:免除疼痛是患者的基本权利。以人为本,尽快解除患者痛苦,是医护人员的神圣职责,号召全世界各疼痛学会响应。同年,中华医学会疼痛学会确定10月的第3周(10月11~17号)为中国镇痛周,癌痛的治疗必须包括镇痛治疗和姑息治疗两个方面,镇痛治疗原则有三:口服、按时、按三阶梯原则给药。一阶梯治疗中最常用的非类固醇类抗炎药(NSAID,analgesicssedatives,painrelieving drugs,eg.ibuprofen);中度疼痛患者二阶梯治疗室使用弱阿片类(mild opiates)药物,如可待因(codeine,15~30mg)加右丙氧酚(dextropropoxyphene,0.13g)、丙氧芬(propoxyphene)或曲马朵(tramadol,0.1g,1~2mg/kg)等。三阶梯(anesthesias)治疗吗啡(morphine,5~10mg)仍为金标准用药,或用羟考酮(oxycodone,5mg)或美沙酮(methadone,2.5mg)等药物替代(in stead of)吗啡。
40年临床实验和规范的临床研究表明,与阿司匹林和对乙酰氨基酚相比,布洛芬疗效不逊色且安全性更高。布洛芬可使疼痛患者获得极佳的危险-效益比,非常适合用作OTC镇痛剂。布洛芬在治疗常见急性疼痛时,患者对其耐受性显着优于对阿司匹林的耐受性。已将布洛芬作为治疗急性疼痛的首选药物。
营养、免疫、支持疗法、心理护理以及临终关怀(terminal care in hospice)。儿童肿瘤的预后不一定都差,过早放弃(give up)治疗是很不应该的。儿童肿瘤与成人癌症的不同,多有特殊症状如发烧、腹痛、食欲不振、体重下降等;多为弥漫性如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤等;多化学治疗敏感,治愈率较高,例如急性淋巴性白血病、生殖细胞肿瘤等。及早发现者,手术治疗可切除干净,其后的化疗只需要较短的时间或较轻的药剂量。一旦病情复发,因由抗药性加上癌细胞改变,治愈率会降低。
儿童是世界的未来,预防癌症,从儿童开始。从儿童时期开始养成健康的生活习惯有助于降低成年后患癌症的危险。为儿童营造一个无烟的环境;积极锻炼、健康饮食和避免肥胖;宣传与病毒相关的肝癌与子宫颈癌疫苗的知识;避免在阳光下爆晒,有利于防止癌症的发生。