儿童1～3mg/（kg·d），连用1～11年。成人为2～4mg/（kg·d），长期应用。复发机会与用量密切相关：大于3mg/（kg·d）者，复发机会极少；2mg/（kg·d），多复发。一般于治疗开始4～26周起效，总有效率92％，缓解40％。
副作用：血白细胞和血小板减少（血白细胞小于25×106/L，减量；2×106/L，停药），脱发等。对生殖腺无抑制作用。伴胸腺瘤的重症肌无力病人用硫唑嘌呤治疗持续一年以上时应小心出现肾病综合征。
161环磷酰胺是如何治疗重症肌无力的？
适应证：当其他药物治疗无效时，有时环磷酰胺有效。有些病人因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素，或有些病人用此种治疗不能耐受，应考虑环磷酰胺。
作用机制：
（1）环磷酰胺是氮芥衍化物，通过烷化作用攻击核酸，与核酸形成交叉联结，使脱氧核糖核酸生物活性减弱或丧失，致细胞分裂时不能正确复制。
（2）对被抗原致敏后行有丝分裂、增生的免疫活性细胞有直接杀伤作用。
（3）但不能杀伤记忆细胞，故不能消除记忆免疫应答。
用法和剂量：静脉滴注，1000mg每5天1次，或200mg静脉滴注，每周2～3次，口服每日100mg，直至总量10g。儿童3～5mg（kg·d）（不大于100mg）分2次用。好转后渐减量，用2mg/（kg·d）维持（不大于50mg/kg·d）。当血白细胞小于4×109/L或血小板小于100×109/L时减量；当白细胞小于3×109/L或血小板小于60×109/L时停用。
副作用：血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎等。
162甲氨蝶呤是如何治疗重症肌无力的？
（1）适应证：当其他药物治疗无效时，有时甲氨蝶呤有效。有些病人因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素，或有些病人用此种治疗不能耐受，应考虑甲氨蝶呤。
（2）作用机制：此药是叶酸代谢的拮抗剂，阻止酶还原叶酸，妨碍辅酶作用，使蝶呤和某些氨基酸合成不完全。通过抑制脱氧核糖核酸的合成和细胞分裂而起效。
（3）剂量和用法：一般20～50mg静脉注射，每4日一次连用2～4周。
（4）副作用：部分病人有严重的骨髓抑制，其他有：口腔炎、口腔溃疡、腹泻和脱发等。
163什么是抗独特型抗体？
消除乙酰胆碱受体抗体最理想的途径应该是选择性消除乙酰胆碱受体抗体。用重症肌无力病人血清提取的IgG免疫兔得兔抗人IgG，经正常人血清吸收后剩下兔抗此病人个体独特型IgG（乙酰胆碱受体抗体）的抗体。我们可用乙酰胆碱受体抗体的抗体（即抗抗体）与乙酰胆碱受体抗体间的特异性结合来消除乙酰胆碱受体抗体。若把它用于人类，则可为重症肌无力提供一种高度特异、有效的治疗途径。但抗乙酰胆碱受体独特型抗体会与乙酰胆碱受体发生特异性免疫应答而产生一系列不良反应，故未能用于临床。
164乙酰胆碱受体主要免疫区单链抗体是什么？
制备：用人乙酰胆碱受体筛选出抗人乙酰胆碱受体单链抗体，再经与已知乙酰胆碱受体主要免疫原区抗体竞争性抑制试验，筛选出乙酰胆碱受体主要免疫原区单链抗体。
作用机制：单链抗体与人乙酰胆碱受体主要免疫原区结合后可特异性封闭致病性乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体主要免疫原区间结合，从而能防治重症肌无力。乙酰胆碱的T细胞结合位点途径：用乙酰胆碱受体上复制性T细胞识别位点的反义肽为抗原，产生抗辅助性T细胞上乙酰胆碱受体结合位点的独特型抗体，以清除针对辅助产生乙酰胆碱受体抗体的辅助性T细胞，而阻断产生乙酰胆碱受体抗体的环节。但由于目前对乙酰胆碱受体抗体上的T细胞结合位点的研究尚缺乏资料，故这方面进展缓慢。
165乙酰胆碱受体主要免疫区单链抗体的优缺点各是什么？优点：由于单链抗体只有一个抗原结合价，即只能与一个α亚单位上的主要免疫原区结合，故可避免由Fab段的抗原调变作用而引起的致病作用。由于单链抗体无Fc段，故不会激活补体。因单链抗体源于人胸腺的淋巴细胞，可免去由于小鼠源性独特型抗体引起的超敏反应。单链抗体分子量小，易穿透血管壁进入组织而发挥作用。若能设计出类似乙酰胆碱受体主要免疫原区空间结构象的模拟分子，且能特异地针对免疫原区不同位点的各种自身抗体，效果很好，能特异地保护神经—肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体免遭破坏，而不影响机体的正常免疫功能。近年试验合成或模拟多肽片段能与相应的乙酰胆碱受体抗体结合，且治疗实验性变态反应性重症肌无力有一定疗效。
不足之处：多肽片段不能很好形成天然分子中主要免疫原区的空间构象，由于多肽分子的分子量小，于体内易被排出，故作用时间太短。用乙酰胆碱受体主要免疫原区抗体的Fv片段封闭乙酰胆碱受体的主要免疫原区：通过妨碍抗乙酰胆碱受体自身抗体与乙酰胆碱主要免疫原区的结合，从而减少对乙酰胆碱受体的破坏，理论上较为理想，但因也有下列缺点而难以取得理想的效果：A未能去除致病因子——乙酰胆碱受体抗体；B因为乙酰胆碱受体抗体是多克隆的，一种Fv片段只能阻断其对应的自身抗体；C若能用多种Fv片段来封闭乙酰胆碱受体上所有乙酰胆碱受体抗体的结合位点，也可能阻断了乙酰胆碱受体与乙酰胆碱的结合位点，可能反致医源性肌无力；DFv片段只能在神经—肌肉接头处发挥作用，必然是用量大、疗效小、且可能产生新的免疫复合物。
166乙酰胆碱受体主要免疫区单链抗体目前新的趋势和构想有哪些？利用氨基酸修饰、氨基酸置换、多肽链环化、C-端柔化等技术，设计一种具有类似主要免疫原区空间构象。抗分解清除能力强的模拟分子，可解决前述不足。且与Fv相比有下列优势：
A主要免疫原区模拟分子效率更高：一个模拟分子能与多个抗体结合，而一个Fv只能与一个乙酰胆碱受体抗体结合。
B作用范围更大：模拟分子能在血液、组织液和神经—肌肉接头突触裂隙等各个部位起作用，而Fv片段只能在神经—肌肉接头处突触裂隙中起作用。
C用量更少、副作用更小。
D模拟分子不仅能封闭乙酰胆碱受体抗体，且与该抗体结合成复合物后很可能被吞噬细胞所吞噬，达到清除抗体的目的。
E模拟分子的分子量小，故其抗原性弱，不会产生相应抗体。自理论上说，模拟分子能与产生主要免疫原区抗体的B细胞和辅助性T细胞膜上的免疫球蛋白结合。若在模拟分子上结合了细胞毒性物质，则能起到生物导弹作用。
167什么是免疫耐受？
乙酰胆碱受体免疫耐受、T细胞疫苗等尚处于实验研究阶段。
（1）免疫耐受：以乙酰胆碱受体为抗原诱导免疫耐受：通过口服或鼻黏膜途径接种乙酰胆碱受体片段，可在一定程度上诱导实验性变态反应性重症肌无力动物对自身抗体的免疫耐受性。但其机制未明，有待进一步研究。按浸润恶性程度分组的胸腺瘤病人进行综合治疗发现，可提高浸润性和恶性胸腺瘤病人的手术效果及其生存率。皮质型较髓质型和混合型更适用于采用此种辅助治疗。但也有报道认为术后单独放疗效果不足以阻止胸膜的扩散。临床发展用免疫调节剂治疗自身免疫性疾病是一种艰辛的过程，因为其真正的发病机制未明。进而，这些免疫调节剂的药代动力学与其他经典的治疗化合物不同。
（2）免疫耐受原：重症肌无力是T细胞依赖性，抗体介导的自身免疫性疾病。T细胞对乙酰胆碱受体α亚单位优势肽146—162的反应参与了鼠的重症肌无力发病机制。把大剂量α146—162肽和完全福氏佐剂作为耐受原胃肠道外给予，发生对乙酰胆碱受体初级T细胞免疫应答后，抑制对乙酰胆碱受体的自身免疫。此型乙酰胆碱受体T细胞肽通过表位扩展体外T细胞对它的优势α146—162和亚优势α182—198肽的增殖应答。在C57BL/6小鼠对乙酰胆碱受体的初级免疫应答后，给予加入全福氏佐剂中的α146—162肽耐受抑制由乙酰胆碱受体、α146—162和α182—198肽反应性细胞产生INF—γ、IL-2和IL-10细胞因子，且把观察到的表位扩展归诸于上述细胞因子的产生。所以，乙酰胆碱受体T细胞优势肽耐受可适合重症肌无力的抗原特异性治疗。在给lewis大鼠重症肌无力耐受原性乙酰胆碱受体加全福氏佐剂免疫之前，鼻腔给N-乙酰胆碱受体可预防或明显减轻实验性变态反应性重症肌无力的严重程度，抑制乙酰胆碱受体特异性B细胞应答和乙酰胆碱受体反应性T细胞功能。为了检查免疫调节性细胞因子的累及和了解耐受诱导的基本机制，采用放射性核素标记的合成寡核苷酸原位杂交作表达原炎性细胞因子IFN-γmRNA，B细胞刺激IL-4和免疫应答下调TGF-β的单核细胞数。实验性变态反应性重症肌无力大鼠的腘窝和腹股沟淋巴结包含乙酰胆碱受体-反应性IFN-γ，IL-4和TGF-βmRNA-表达细胞数较鼻腔用PBS和仅注射完全福氏佐剂大鼠明显为多。鼻腔耐受的实验性变态反应性重症肌无力大鼠与非耐受的实验性变态反应性重症肌无力对照大鼠相比，前者AChR-反应性IFN-γ和IL-4mRNA-表达性细胞数明显减少，淋巴器官中TFF-βmRNA-阳性细胞明显上调。鼻腔耐受的大鼠与非耐受的实验性变态反应性重症肌无力大鼠相比，其乙酰胆碱受体抗体相对亲和力低，但肌肉乙酰胆碱受体数量高。这些提示：IFN-γ和IL-4在实验性变态反应性重症肌无力发生中是关键效应性分子，而TGF-β在诱导实验性变态反应性重症肌无力耐受中起重要作用。
168如何用疫苗进行重症肌无力治疗？
用乙酰胆碱受体上辅助性T细胞识别位点的反义肽为抗原，产生抗Th上乙酰胆碱受体结合位点的独特型抗体，以清除针对辅助产生乙酰胆碱受体抗体的Th，而阻断产生乙酰胆碱受体抗体的环节。但由于目前对乙酰胆碱受体的T细胞结合位点的研究尚缺乏资料，故这方面进展缓慢。
治疗方案：尽管乙酰胆碱受体分子有多个抗原表位，但其主要免疫原区是被提呈给辅助性T细胞的主要肽段，故重症肌无力病人体内增生的辅助性T细胞可能主要是主要免疫源区特异性辅助T细胞克隆。乙酰胆碱受体抗体Fab段分析提示重症肌无力病人的抗体主要针对主要免疫原区。可利用3号互补决定区谱型分析法和DNA测序等分子生物学方法研究重症肌无力循环CD4+T细胞βV的CDR3谱型。可深入探讨抗原特异性T-B细胞相互作用的机制及研制抗CDR3单克隆抗体或DNA疫苗等治疗重症肌无力奠定基础。
169如何进行放射治疗？
（1）胸腺放射治疗：胸腺放射治疗的机制与胸腺摘除相似，但由于其疗效不肯定，又因放疗必定损伤胸腺的邻近组织，副作用较大，故国际上已弃用20余年。国内仍有某些医院正在使用，其疗效及副作用有待进一步总结，其使用近年已有下降趋势。
（2）全身放射治疗：对严重耐药而行胸腺摘除的重症肌无力病人用小剂量全身放射治疗（01Gγ，每周3次总量18～23Gγ），观察临床病程，定量的疲劳试验，淋巴细胞免疫学表型（双重直接免疫荧光分析法）和乙酰胆碱受体抗体效价（免疫沉淀法）。全身放射治疗开始后2～3个月出现明显的淋巴细胞减少，包括B（CD20+）T(CD3+)和自然杀伤（CD16+）细胞，2～4个月后，乙酰胆碱受体抗体效价开始下降。淋巴细胞亚类分析显示：CD3-CD16+自然杀伤细胞和CD16-CD56+细胞毒性T细胞百分数增加，而CD4+Leu8-的辅助性T细胞、CD4+CD29+辅助性T诱导细胞、CD4+CD8+的T细胞和CD4+DR+的激活T细胞百分数减少。全身放射治疗耐受良好，仅有的副作用是出现可逆性血小板减少。而重症肌无力随访2年无出现恶性病，随访几个月病情有持续好转。只有白细胞计数低于1×109/L的病人才有临床好转，且与细胞和体液免疫改变及时间长短有关。在应用全身放射治疗以前一直用免疫抑制药物而不能停药的病例中，在用全身放射治疗后可撤药，并于治疗开始后24个月好转、稳定。
170重症肌无力治疗中的注意事项有哪些？
（1）激素类药物慎用：肾上腺皮质激素和甲状腺素可使病情暂时恶化。有些使安全系数降低的药物只有在迫不得已时才用，并需相应调节胆碱酯酶抑制剂用量。
（2）某些会加重重症肌无力的药物慎用，若可能尽量避免。
A吗啡和镇静剂等呼吸抑制剂应慎用，但地西泮相对较安全。
B某些药物能加重重症肌无力，若可能应予避免。
包括链丝菌素、氨基糖苷类抗生素等，如：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、杆菌肽、多黏菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等乙酰胆碱产生和释放的抑制剂应慎用，有肾功能不全者禁用。Β-肾上腺能阻滞剂甚至滴眼也会使重症肌无力加重。
C肌肉松弛剂（箭毒和D-筒箭毒碱）、去极化药物（箭毒和D-筒箭毒碱）、去极化药物（十甲季胺、丁二酰胆碱）和膜稳定剂（乙酰内脲类、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺）等神经—肌肉接头处传导阻滞剂应小心应用。据报道青霉胺可致重症肌无力，但一般不会使自发的重症肌无力加重。奎宁丁衍生物、竞争性神经肌肉阻滞药（如：右旋-筒箭毒碱）对重症肌无力有迁延效果。
D胆碱酯酶抑制剂慎用：尤其于已经应用胆碱酯酶抑制剂的病人应用腾喜龙应特别小心。
我们根据临床实践，认为重症肌无力患者禁用和慎用的常用药物主要有：
镇静剂（如非那根、安定、乙醚、麻醉肌松剂、普鲁卡因等）：
吗啡、杜冷丁等。
某些抗生素：氨基糖苷类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素、链霉素等）；多黏菌素类（多黏菌素、黏菌素等）；四环素类；万古霉素。
钙通道阻滞剂（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、利多卡因等）。
箭毒、琥珀酰胆硷、氯化氨甲酰胆碱等。
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、冬眠宁等。
蟾酥及其中成药如六神丸、喉症灵等，珍珠层粉（慎用）。
复方氨基比林。
胸腺素、卡慢舒、康宁克通A（慎用）。
（3）灌肠可致猝死：灌肠可能致重症肌无力病人猝死，胆碱酯酶抑制剂使肠道张力增高，其猝死可能与张力增高的肠道突然牵张所引起的放射有关。
（4）此外，尚应避免过劳、感冒、情绪过分波动等。因这些均可能促发重症肌无力危象。
