肝脏的解剖学
肝脏是人体最大的实质性腺体。重量1200～1600克，约占成人体重的1/50，男性的比女性的略重。胎儿和新生儿的肝脏相对较大，可达体重的1/20，约占腹腔容积的1/2。肝脏形态呈一不规则楔形，质软，右侧钝厚而左侧偏窄。一般左右径（长）约25cm，前后径（宽）约15cm，上下径（厚）约6cm。
一、肝脏的位置
肝脏一般位于腹腔右上腹部。极个别人在左上腹部。肝脏占据右季肋部和上腹部的大部分，仅小部分超越前正中线而达左季肋部，可分上、下两面和前、后、左、右四缘：它的上面与膈肌底面相邻，下面依附于上腹内脏器官；肝胆的位置上要依靠与其相连的各韧带及腹内压来维持，并随呼吸上下移动，肝下界一般不超出肋弓；除上腹部以外，肝脏大部分被胸廓所遮盖，在正常成人查体时，右肋下缘通常不能被触及；在仰卧位时肝脏上缘右前部位于第4～5肋水平处，左前部位于第6肋水平处；在右腋中线，肝右叶为肺、胸膜和膈肌遮盖，往下到第8肋间（叩诊为浊音）；在第8～10肋之间，单由胸膜和膈肌遮盖（叩诊为实音）。小儿有时于前正中线剑突下可触及肝脏，但一般不超过2cm。在某些情况下肝脏的位置有所变化：如在腹水或右肺叶切除后，因膈肌升高，肝的位置可上移；而在因胸腔积液或气胸引起隔肌下降时，肝的位置可下移。
二、肝脏的形态
肝脏的外形为不规则的楔状。表面呈红褐色，质实而脆。上面光滑而隆起，下面凹陷不平。右半粗厚，左半扁薄，后缘肥厚，前缘锐而薄。肝脏上面隆起与膈肌接触，在右锁骨中线上相当于第五肋间水平处。下面和其他腹腔脏器接触。此面有纵沟两条，横沟一条，呈“H”型，因此将肝分为左、右、尾和方叶等四叶。左纵沟的前部为脐静脉萎缩成的肝圆韧带，后部为静脉导管萎缩成的静脉韧带。右纵沟的前部为胆囊窝，后部为静脉窝。横沟即肝门所在，位于左右纵沟之间，有肝管、门静脉和肝动脉的分支出入。
三、分叶
肝脏在习惯上分为以下四部分。
1.左叶：较小，约为整个肝脏的1/5～1/4，位于镰状韧带以左部分。
2.右叶：最大，约为整个肝脏的4/5，位于镰状韧带以右部分。
3.尾叶：在肝的下面后部。
4.方叶：在肝的下面前部。
尾叶和方叶均为右叶之分叶，故实际上可将肝脏简单地分为左右两叶，以镰状韧带为左右分界线。
四、肝脏的血管和肝管
肝内的管道有两个系统，即门系统和肝静脉系统。前者包括门静脉、肝动脉和肝管，三者的行径一致，均为结缔组织鞘所包裹。
肝脏的血液供应是双重的，特点是同时接受动脉和静脉的血液。肝动脉把含氧丰富的血液输入肝脏，门静脉则把来自消化道营养丰富的血液输入肝脏。肝动脉和门静脉在肝门处进入肝脏，在肝内形成小的分支，最后形成血窦而与肝细胞接触，然后进入肝小叶的中央静脉，再次合成肝静脉而入下腔静脉。一般认为流入肝脏的血液，大部分（约3/4）来自门静脉，小部分（约1/4）来自肝动脉，但其比例可因各种因素而改变。
门静脉：门静脉系指来自腹腔内消化道（直肠下部和肛管除外）以及脾、胰和胆囊等部位的静脉血，经门静脉而入肝。
肝动脉：肝动脉是腹腔动脉的分支，腹腔动脉是腹主动脉的分支。
肝静脉：是肝脏血液输出的唯一通路。收集各肝小叶中央静脉血液的血管，逐渐汇成左、中、右三支肝静脉，在肝的后上缘处（即第二肝门处）直接注入下腔静脉。
肝管：左肝管由肝左叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。右肝管由肝右叶肝管汇合而成，主要引流右半肝的胆汁。左右肝管汇合成肝总管，然后进入胆总管。
（侯学涛）
肝脏组织学特点
一、肝的被膜和结缔组织
肝脏的表面有一薄层由致密的结缔组织构成的被膜，主要是由排列较规则的胶原纤维构成，大部分由间皮被覆。通常被膜都较薄，只在下腔静脉经过的部位和肝门处增厚，包绕进出肝门的血管和肝管，并随这些管道的分支进入肝内，构成肝脏的主要支架。结缔组织在肝内包裹以门静脉、肝动脉和肝管这三种管道为主的结构，成为门管区，其内还有与动、静脉伴行的淋巴管和神经。
二、肝小叶
肝脏的基本结构为肝小叶。每个小叶的基本结构大致相同。肝小叶中央有一条静脉，称为中央静脉，是肝静脉的始端。小叶内的肝细胞组成海绵样的单层细胞板层结构，在板层之间有血窦穿行，并汇集至中央静脉。肝细胞板和血窦都以中央静脉为中心，呈放射状排列。在人的肝细胞内，结缔组织并不丰富，因而小叶的边界并不明显，且相邻小叶的肝细胞和血窦也可相互通连。
血液自门管区的肝动脉和门静脉的分支（称小叶间动、静脉）进入血窦，由中央静脉汇集，进入叶下静脉而汇入肝静脉再入下腔静脉。
胆汁由肝细胞分泌至毛细胆管，汇入门管区的肝管分支（称小叶间胆管），然后汇入左、右肝管。
肝细胞内靠近血管分支的肝细胞，首先获得血液和氧气，在肝缺血时最后受损，而且再生能力强。靠近中央静脉的肝细胞，接受含氧量低、营养物质少的血液，最易受损。
三、肝实质的组织结构
肝脏的主要成分是肝实质，实质主要是指肝细胞，也包括血窦、第斯（Dissce）间隙和毛细胆管。
1.肝细胞
肝细胞为直径20～30微米的多面型细胞。在肝内连成单层的海绵样的板层，在细胞板层之间有血窦。因而每一个肝细胞最少有两个面是与血窦接触的血窦面，其余的面则向着相邻的肝细胞。
肝细胞核为圆形，位于细胞的中央，其中有一个或多个核仁。电子显微镜下细胞浆内可见多种细胞器和包含物，如线粒体、高尔基体、溶酶体、内质网、糖原、脂滴和色素等。细胞核内有染色质，由乱选结构的脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质组成。
应用电子显微镜观察，肝细胞由胞膜、胞质（含基质和许多细胞器）和胞核组成。
细胞器含线粒体、内质网（粗面、光面）、溶酶体、高尔基体、微粒体、包涵体及饮液泡等组成。
（1）线粒体：形状为圆、椭圆和杵棒状的双膜结构，长度为1～5微米，厚度为0.25～0.7微米。每个肝细胞可有1000～2000个线粒体，其中储有70种以上的酶和辅酶，如谷丙转氨酶（ALT，以下简称转氨酶）、细胞呼吸酶、三磷酸腺苷等。人体摄入的糖、脂肪、蛋白质三大营养素的代谢，都在线粒体内进行，并可产生人体所需的大量能量，所以被称为能量“发电站”。当肝炎或全身缺氧时，线粒体最先受损，引起转氨酶升高等生化功能紊乱。
（2）内质网：是细胞浆（质）中呈扁平囊状或泡管状的结构，分粗面和光面两种内质网。粗面内质网是蛋白质合成的场所，光面内质网是肝糖原的合成和分解、药物代谢、解毒过程、激素与脂类运输的场所。患肝炎时，由于内质网受损，出现白蛋白生成减少，蛋白代谢异常，致使患者的血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）倒置，絮状试验和浊度试验异常；由于纤维蛋白原及凝血酶原减少，导致出血倾向；由于糖原减少，导致低血糖；由于解毒功能减弱，导致药物毒副作用增强。另外，在胆红素代谢中，间接胆红素变成直接胆红素的过程也是在内质网中进行的，因此它的受损与皮肤、巩膜的黄染直接相关。
（3）溶酶体：主要分布于近毛细胆管的肝细胞浆内，为单膜包绕的致密小体。直径2.4微米，内含多种消化水解酶。能分解蛋白质、糖、脂肪、核酸及磷酸等，还能消化退变衰老的内质网、线粒体等细胞器，从而保持细胞内容物的自我更新。并能将在内质网中形成的直接胆红素运输到毛细胆管，排放到胆汁中。肝炎病毒可直接损伤溶酶体而导致正常和相邻肝细胞的溶解、坏死。
（4）高尔基体：与胆汁分泌有关，并参与合成胞浆膜的糖蛋白和形成初级溶酶体。
（5）微粒体：与防止过氧化氢在细胞内蓄积、将还原型辅酶Ⅰ氧化、胆固醇代谢有关。
（6）饮液泡：具有吸收和输送包内物质的功能。
细胞核主要是由脱氧核糖核酸（DNA）和组蛋白组成。脱氧核糖核酸是遗传的物质基础，它有复制和遗传信息的功能。患乙型肝炎时，乙肝病毒侵入细胞核内，病毒基因可以与肝细胞核内脱氧核糖核酸相结合（整合）。一旦整合，病毒即难以清除，致使慢性乙型肝炎长期难以治愈。此外脱氧核糖核酸还可以以自己模板合成信使核糖核酸（mRNA），从而控制细胞浆中各种相应蛋白质的合成。细胞核如明显受损，就意味着整个肝细胞崩解、毁灭。
2.血窦
在海绵样单层肝细胞板中穿行的血窦，交织成网，汇向中央静脉。其中血液的大部分（约75%）来自门管区内的门静脉支。
因血窦的数量大且比毛细血管宽，总的容积远较血管多，所以血流缓慢，便于血窦内、外的物质交换和巨噬细胞的吞噬活动。
血窦壁由内皮细胞及星状细胞构成。星状细胞是血窦壁上的巨噬细胞，体积较大，有许多胞质突起，胞核常为卵圆形，整个细胞常突入血窦腔中。经常看到它的胞质中有吞噬的空胞、细胞碎片、铁蛋白粒甚或整个衰老的红细胞。星状细胞的作用有吞噬功能、参与丙种球蛋白的形成、参与胆红素的代谢，此外还有储铁功能。
3.第斯（Disse）间隙
即血窦壁内皮细胞和肝细胞之间的间隙。肝细胞有许多绒毛突入此间隙。由于血窦内皮有无薄膜覆盖的小孔，基膜不连续而网状纤维又不行成明显的分隔层，故血液中的血浆成分可以自由进入Disse间隙，肝细胞的微绒毛就浸浴血浆中，便于进行物质交换。
Disse间隙属于一种淋巴毛细管，间隙内的液体可以流至门管区，再汇集成肝门的淋巴而离肝。
4.毛细胆管
凡是两个相邻的肝细胞，在毗邻的细胞膜中央相对凹陷而形成毛细胆管，直径约为0.5～1.5μm。
在电镜下观察，构成毛细胆管的细胞膜向管壁突出形成许多微绒毛。在毛细胆管腔，相邻的胞膜不分，形成连结复合体，以封锁细胞间隙，使胆汁不易从毛细胆管溢至细胞间隙。当胆道阻塞时，直接胆红素可自毛细胆管穿过连结复合体到达血液，而出现黄疸。
（张家安）
肝细胞的生理学
肝脏是人体最重要的脏器之一。肝脏的潜力和再生能力很大，动物实验证明，如将肝脏切除70%～80%，仍可不显示明显的功能紊乱，且能在6星期后再生到将近正常大小。因此可见，肝内病变必须达到一定程度才能在肝功能试验中发现某种变化，肝功能试验结果正常这并不一定意味着肝脏没有病变。
肝脏的功能十分复杂，其作用主要有下列几方面：
一、排泄作用
胆汁是肝细胞产生的一种外分泌液，胆汁的生成和排泄是肝脏的重要功能之一。肝脏每日合成和排出的胆汁约500～1000毫升。
胆盐是胆汁中最重要的成分。胆汁进入肠道后所起的作用，主要是因为有胆盐存在之故。人类的胆盐均为胆烷之衍生物，主要是胆酸、去氧胆酸之钠盐，在胆汁中，此等胆酸或牛磺酸分别结合在一起，成甘胆酸钠和牛胆酸钠。
胆汁为一种重要的消化液，其功能为：
1.脂肪的消化：胆盐能帮助脂肪消化，使脂肪滴变得更细，增加脂肪颗粒和脂肪酶的接触面；同时胆盐又能激活脂肪酶，故有利于脂肪的消化。
2.脂肪酸的吸收：胆盐可与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收。
3.脂溶性维生素的吸收：维生素A、D、E、K均需在肠道内胆盐的作用下成为水溶性才能被吸收。
4.铁和钙的吸收，也需有胆盐才能加速。
5.对胃肠动力学的影响：胆盐可刺激小肠和结肠的蠕动，所以具有轻泻作用。
6.抑制肠道腐败菌：胆盐能抑制肠道腐败菌的生长和繁殖。
7.排泄激素和有害物质：性腺、甲状腺、肾上腺的激素可借胆汁排泄出体外。某些有害物质亦可随胆汁被排泄，例如重金属盐类、药物等。
二、代谢作用
食物消化后的营养物质，经静脉系统进入肝脏，其代谢均需要肝脏的参加。
1.糖代谢
肝脏参与糖代谢过程，在机体糖的储存、分布和血糖的调节上具有重要意义。
肝脏是维持血糖恒定的重要器官。饭后血糖浓度升高，大部分血糖合成糖原，储存于肝脏。空腹时肝糖原分解为葡萄糖，进入血液提高血糖水平。肝脏能将已吸收的葡萄糖、果糖和半乳糖转化为糖原。如糖的供应不足，肝糖原储备减少时，肝脏可以通过糖原异生作用，使一些非糖物质如蛋白质、脂肪、乳酸、丙酮酸等转化为糖原。
机体营养状态良好，肝内糖原储备丰富时，能保护肝脏免受损害。
2.脂类代谢
肝脏对脂肪性物质的吸收和代谢起着重要作用。不仅机体利用脂肪时要有肝脏参与，而且在脂肪代谢紊乱时亦易引起肝脏某些病变。
肝脏是制造胆盐的唯一场所，胆盐直接影响脂肪的消化和吸收。
肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体。在正常情况下，这些少量的酮体均可为肝外组织提供部分能量。但在病理情况下，大量酮体产生，可致酸中毒。
肝脏的脂类代谢非常活跃，血浆中的磷脂、胆固醇及胆固醇脂主要由肝脏合成。肝脏向血液输送脂蛋白，供各组织利用。如果肝脏脂蛋白形成障碍时，例如磷脂或蛋白质合成不足，脂肪便堆积于肝中，形成脂肪肝。
正常肝脏含脂类不多，磷脂约3%、脂肪约1%。脂肪肝时，肝中脂类常在10%以上，而且增加的全是脂肪。这些脂肪占据了肝细胞的很大空间，因而影响了肝细胞的功能，进而可使肝细胞受到破坏，结缔组织增生，形成肝硬变。
3.蛋白质代谢
肝脏除了合成本身的蛋白质外，又是合成血浆蛋白的主要场所。全部的白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和部分球蛋白，都是在肝脏合成的。当肝功能损害时，血浆蛋白、特别是白蛋白含量降低；纤维蛋白原、凝血酶原合成减少，可致凝血时间延长及发生出血现象。
肝脏是氨基酸代谢的主要器官。氨基酸代谢中的转氨基、脱氨基作用，胆氨酸的转甲基作用和半胱氨酸的脱硫作用等，均在肝内旺盛地进行。
体内的氨，主要是氨基酸脱氨时肠道内的细菌分解含氮物质而产生。氨是一种有毒的代谢产物，氨的解毒主要是在肝脏合成尿素。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量增加，可以引起肝性脑病。
