肝脏在血红蛋白代谢中起重要作用，能把血液带来的间接胆红素改造成直接胆红素，由胆汁排入肠内。由肠道吸收的胆素原，大部分由肝脏重新排入肠内。当患肝病时，肝脏改造、排泄胆红素的能力下降，血中胆红素的浓度增加，便形成黄疸。
4.维生素代谢
肝脏与维生素代谢关系密切，不但能储存多种维生素，而且也直接参与维生素的代谢过程。
肝脏所分泌的胆盐，能促进脂溶性维生素的吸收。胆道阻塞时，会引起脂溶性维生素的吸收障碍。
肝脏可将胡萝卜素转变为维生素A并加以储存。可将维生素K转变为凝血酶原。
B族维生素在肝脏内可形成各种辅酶，参与各种物质代谢。例如维生素B1构成脱羧酶的辅酶，参与糖代谢。维生素C可以促进肝糖原的形成。
5.激素代谢
许多激素在肝脏经过处理后失去活性。例如类固醇激素和抗利尿激素等，在肝脏同葡萄糖醛酸或碳酸盐结合而灭活，再随胆汁和尿液排出体外。有些肝脏病人，因灭活障碍而使激素在体内蓄积，可引起性征的改变（如男性乳房发育）。雌激素有扩张小动脉的作用，肝病患者出现肝掌和蜘蛛痣，是雌激素刺激的结果。如果醛固酮和抗利尿激素出现灭活障碍，可引起水、钠在体内潴留，甚至引起水肿。
三、解毒作用
肝脏是人体主要的解毒器官。外来的或是体内代谢产生的有毒物质，都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度较大的物质，再随胆汁或尿液排出体外。但也有例外，有的经肝脏处理后毒性增加。
肝脏解毒原理有下列几种：
1.化学作用：由氧化、还原、分解及结合作用，其中结合作用是肝脏解毒的最重要方式。毒物与葡萄糖醛酸或硫酸盐等结合后变成无害物质。
2.分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可经胆汁分泌排除。
3.蓄积作用：某些生物碱如的士宁及吗啡，可蓄积于肝脏，然后逐渐小量释出，减轻中毒程度。
4.吞噬作用：细菌、染料及其他颗粒性物质，可被肝脏的网状内皮细胞吞噬。
四、造血作用
胚胎时期肝脏能制造红细胞，至后期则因肝内有铁、铜及抗恶性贫血因子，亦间接参与造血。
此外，肝脏本身储藏大量血液，在紧急出血时能输送出相当数量，以维持循环血量之平衡。
五、凝血作用
肝脏在凝血原理中起重要作用，肝脏损害严重或有阻塞性黄疸的患者，常有明显的出血倾向。
当血液流出血管后，在凝血酶和钙离子的作用下，凝血酶原转变成凝血酶。然后，纤维蛋白原在凝血酶的作用下变成纤维蛋白，随即形成血凝块。其中凝血酶原和纤维蛋白原均由肝脏合成。如果肝脏缺乏脂溶性维生素K时，便不能形成凝血酶原，而肠道中无胆盐存在时，维生素K就不能吸收入肝脏。即使有维生素K而肝脏受到严重损害时也不能合成凝血酶原，即使注射维生素K也不能提高血浆的凝血酶原值。相反，肝外胆道阻塞者，注射维生素K后，血浆的凝血酶原值将有显著提高。这对于鉴别肝内或肝外阻塞性黄疸有参考价值。
（滕光英）
中医学对肝脏及肝病的认识
一、中医对“肝”的认识
“肝”是五脏之一，《内经》谓“肝者将军之官，谋虑出焉”，把肝比作捍卫国土的将军，这说明古人对肝的免疫功能早有察觉。又说：“主怒”、“主藏魂”这里既包含有中枢神经系统的作用，又包含了植物神经系统的部分功用，另外《内经》中“其荣爪也”。“其合筋也”、“开窍于目”等论述，均说明了肝和营养代谢的关系，这与现代医学的认识是大同小异的。《内经》还说：“肝属木”、“性条达”、“主疏泄”，这既包含了肝具有类似植物神经系统的功能，又说明肝对全身血管畅通、血流，淋巴等其它体液的分布都有一定的影响。《内经》认为“肝体阴而用阳”。它既是一个具体的器质性的脏器，又是一个功能超过自身局部形态，对全身各系统均有广泛影响的功能系统。由于足厥阴肝经起于大敦，过阴股，入毛中，沿阴器抵小腹，挟脐上行，络肝胆，上贯膈，循喉咙之后，过目系，上出额，与督脉汇于颠顶，凡肝经所过之地，在发病条件下，均会反应出肝的病变。《内经》中还有“风气通于肝”的论述。后人通过临床实践的总结，又形成了“肝风内动”、“风火相煽”、“血虚生风”等概念，从而使肝脏病理生理过程更加广泛，它不仅包含了代谢、免疫、植物神经系统的作用，同时还包含着一部分心血管系统的病理生理功能。
二、中医对肝病的认识
中医认为“肝以条达为顺”，如果一旦因外感或内伤等因素引起“肝气郁结”，则肝病由此产生，因此前人有“郁为肝病之本”说，“肝气郁结”则肝气横逆犯胃，临床上叫做“肝胃不和”或“肝木克土”，此为临床上最常见的症候。肝气郁结的临床表现主要有口苦、咽干，肝区疼痛、急躁易怒、脉弦等。一旦形成肝气横逆犯胃，即肝木克土后则在上述肝气郁结临床表现的基础上出现颜面萎黄、食欲不振、体乏无力，脘腹胀满等。肝为风木之脏，当肝病发作时通常与外风相互因果，临床上出现往来寒热，胸胁苦满，心烦欲呕、默默不欲饮食，此为中医少阳证群，亦称半表半里证，乃足少阳胆经循行于两胁之故。肝为木脏，木能生火，肝气郁结既久，则必然化火，形成肝火上炎，证见头眩目赤，舌黄，便结等证，肝病日久不愈，肝木克土日深，脾土虚衰，由气虚转为阳虚，则脾阳虚损导致肾阳虚损，形成脾肾阳虚，此时患者证见阳虚水泛，下肢及腹部肿胀，即现代医学所谓之肝性水肿和肝性腹水、肝气郁结还可由气滞发展到血瘀，中医称为气滞血瘀，此时患者之肝脾肿大，两胁疼痛显著。以右胁疼痛更趋明显。还有一部分患者，由于肝火过旺，引致肾水亏竭，临床出现肝肾阴虚的症候，此时患者可伴有骨蒸潮热、五心烦热，口干不欲饮，舌红少苔，脉沉细数等症候。也有一部分患者出现巩膜及全身黄染，这是因为肝木克土日重，脾阳亏损，中焦湿滞，与此同时肝郁生热，湿热蕴结于里则发为黄疸。当然在生成黄疸的二要素“热”与“湿”之间还存在着孰多孰少的问题。如果热重于湿则为阳黄，证见病来甚速，黄色鲜明，大便秘结，伴舌苔黄厚腻，脉滑数及发热等症状；湿重于热则为阴黄，症见病情缓慢，黄色晦暗，伴腹胀、便溏、舌胖淡，苔薄白、脉弦紧症状。肝病日久，正气耗竭，病人中之一小部分可由谵语、昏迷而导致死亡，此即西医所谓之肝昏迷或肝性脑病者。中医则认为正气亏耗，则外邪乘虚而入，风火相煽、热入心包可致斯症；肝肾阴虚，虚火过旺，火扰神明亦致斯症；气虚不能统血，火旺迫血妄行，热入血分亦致斯症。
三、对黄疸的认识
黄疸病名，最初称为“瘅”。如《内经》指出：“湿热相交，民当病瘅。”关于“瘅”字，其记载最早见于《山海经》。《伤寒明理论》解释为“瘅者，黄也”。瘅与疸同音，古代通用。中医对黄疸病症的论述，最早见于《内经》。《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》篇说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”说明了黄疸的主要临床表现特点。对黄疸的病因病机，《素问·六元正纪大论》中说：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿。”最先提出了炎暑湿热之邪作为黄疸的病因。《灵枢·经脉》篇说：“脾所生病者……溏瘕泄，水闭，黄疸。”该篇又说：“肾所生病者……黄疸肠癖。”说明黄疸虽主要因湿热相搏所致，但与脾肾也相关联。
东汉张仲景对伤寒发黄及内伤发黄进行了研究，认为瘀热在里、寒湿在里不解和两阳相熏灼（火毒）是外感发黄的基本病机，而饮食失节致胃热脾湿，劳役纵欲致虚劳伤肾，是内伤发黄的基本病机。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“阳明病……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利者，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”同篇中还说：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”他特别重视“湿”在黄疸发病中的重要作用，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》中说：“诸病黄家，从湿得之。”以上认识，是对《内经》关于黄疸病因病机的发展。他还观察到，热病发黄，往往并不是一开始就出现，有人在发热几天以后，才出现黄疸。故《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满。”他还提到黄疸的消退时间和预后，虽未明示“急黄”之名，但指出确有一些黄疸属于难治。如《伤寒论》中说：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”在《金匮要略》中，设有专篇论述黄疸，根据病因之不同将其分为谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸四种。《伤寒论》中主要谈了伤寒发黄。张仲景提出了清热除湿、泄热通腑、清泄实热、解表清里、发汗涌吐、和解枢机、润燥消瘀、温补建中等治法，以及茵陈蒿汤、小柴胡汤、栀子大黄汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、硝石矾石散、小建中汤等方剂。至此，黄疸病的理法方药渐臻完整，对当前临床仍有一定的指导意义。
隋代巢元方在《诸病源候论·黄疸诸候》中，把黄疸分为二十八候，并指出有“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻”的急黄，乃由“脾胃有热，谷气熏蒸……热毒所加”而致。巢氏还指出：“有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者。”说明当时对重症黄疸的临床表现，已经观察得非常仔细。唐代孙思邈在《千金翼方》中认为，“时行热病，多必内瘀著黄”，在此指出了时行热病中的黄疸具有一定传染性。晋代葛洪在《肘后备急方》中记载了黄疸的诊断方法：“令溺白纸，纸即如蘖黄者。”皇甫谧在《针灸甲乙经》中记载了黄疸的针灸治疗配穴法，进一步丰富和完善了黄疸的治疗手段。
宋代以后，对黄疸分类及其证治的认识经历了一个由繁返约的过程。《太平圣惠方》记载了“三十六黄”的不同表现及治法；《圣济总录·黄疸门》分为九疸三十六黄；韩祗和《伤寒微旨论》中，除论述了黄疸的阳证外，还特设“阴黄证篇”，专门讨论阴黄的证治，使黄疸的分类更为合理，茵陈四逆诸方更是为后世所习用。金元时期，朱丹溪认为“疸不用分其五，同是湿热”；罗天益《卫生宝鉴》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，至今仍为临床奉为分型准绳。
明代张景岳在《景岳全书》中，针对黄疸阳黄的病机尤重脾湿和郁热，提倡用清火利水之法治疗，并增加“胆黄”一名。他说：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，清则溺自清，溺清则黄自退。”黄疸的形成，还会因“胆伤胆气败，而胆液泄”所致。但也不宜执清利一法而治所有黄疸。故张景岳说：“不可以黄为意，专用清利。……但宜调补心、脾、肾之虚，以培气血。”因此，主张对虚证可用四君、理中、六味等方剂施治。清代沈金鳌对有些黄疸的传染性强、危害性大、死亡率高，在《沈氏尊生书·黄疸》中说：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”可见，对巢氏所谓“热毒”所致的急黄，有了更进一步的认识。《三因方》论黄疸病因说：“各种黄疸都与水、食有关。”《医学必读》指出黄疸的病位和病机：“黄者中央戊己之色，故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，受挟火热则郁而成黄。”《医学心悟》论黄疸分型及特点：“谷疸、酒疸、黄汗为阳黄，女劳疸为阴黄。……黄如橘皮柏皮间火气而光彩此名阳黄；又有寒湿之黄，黄为熏蒸色暗不明，手足厥冷，脉沉细，此名阴黄。”这种分类法也有一定参考价值。现代一般认为，黄疸型病毒性肝炎属中医学“黄疸”的范畴，但黄疸不一定就是病毒性肝炎，在胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病等疾病中，都可出现黄疸。而无黄疸型病毒性肝炎，见于其他许多病症。因此，临床需辨病和辨证相结合。
四、对胁痛的认识
胁痛一证，在《内经》中就有记载。首先，胁痛与肝病有密切关系。《素问·脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善忘。”指出了肝病的主要症状和病变部位。《灵枢·五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·刺热论》也有“肝热病者，小便先黄……胁满痛”等记载。说明当时对肝脏与胁痛之间的关系，已有了比较深刻的认识。胁痛也与胆经病变有关，如《灵枢·经脉》篇说：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”东汉张仲景在《伤寒论》中，提出了胸胁苦满、胁下痞硬、胁下硬满这三个症状，作为太阳转入少阳病的一个辨证依据。满、痞、硬虽然和“痛”有所不同，但同是胁肋部位的病变，是辨别肝脏和胆腑疾病的一个重要依据。
唐代孙思邈《千金要方》中，详细描述了胁痛的脉象、伴随症状及症候。他说：“左手关上脉阴实者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。”金元时期，朱丹溪从火、气、血、痰四个方面，来把握胁痛的病机。如《丹溪心法·胁痛》说：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”
明代医家对胁痛有了更进一步的认识。《医学入门》中说：“胁痛本是肝家病，宜分左右审实虚。”指出了肝病的辨证要点在于分清虚实。《证治汇补》说：“湿热郁火，风令外侵，皆令胁痛。……凡胁痛日久不愈者，乃痰郁结成积块，肝积曰肥气，病在左。……发作有时，皆肝木有余。”说明这几种常见的病邪都可导致胁痛，且肝病日久，可形成积块。有的胁痛，也可出现传染性。如《脉因症治》说：“有疠气胁痛之症，病起仓卒，暴发寒热，胁肋刺痛，沿门相似，或在一边，或在两边，痛之不已，所谓疠气流行之疫症。”在此提出了“疠气胁痛”的病名。该书还详细论述了内伤胁痛的成因：“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足……皆成胁肋之痛矣。”《景岳全书》说：“胁痛有内伤外感之辨……但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。……胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。……然而心肾脾胃肺与膀胱，亦皆有胁痛之病。”指出了胁痛的辨证要点在于区分内伤与外感，并说明胁痛的病位主要在肝胆，而与其他脏腑功能失调都有关系。他对将胁痛分为左右气血的见解，表示了极大不满，“古无是说，此实后世之谬误，不足凭也”。对于胁痛的治疗，《景岳全书》进一步指出：“病在本经者，直取本经；传自他经者，必拔其所病之本，辨得其真，自无不愈矣。”
清代叶天士《临证指南医案》对久病入络之胁痛，善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，对后世医家影响较大。林佩琴《类证治裁》把胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与施治有一定参考价值。
现代一般认为，胁痛病症与肝胆疾病有关，所以与肝胆病症有关的疾病多伴有胁痛的症状。乙型肝炎，特别是慢性患者，常见右胁不适或疼痛，与古代医家的认识是一致的。
（郭晓华）
