诊断原则
病毒性肝炎（包括乙型肝炎）的诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合性分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果作出病原学诊断，最后确诊。切忌主观片面地只依靠某一次检查异常即作出诊断，而发生误诊。
一、流行病学史
主要指与病毒性肝炎病人有密切接触史、注射史，并须注意母婴传播史。
二、症状
可出现乏力、困倦、食欲减退、恶心、呕吐、上腹部堵胀（尤以饮食后为甚）、腹胀、肝区疼痛、黄疸等。
三、体征
有肝脏及脾脏肿大，具有动态变化者更有诊断意义。慢性肝炎患者有肝病面容、蜘蛛痣和肝掌等。
四、肝功能检查
检测肝功能较敏感的生化指标是血清ALT活性，同时也可检测门冬氨酸转氨酶（AST）活性。黄疸患者应检测血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。尿胆色素包括尿胆红素、尿胆原和尿胆素。慢性肝炎患者还应检测血浆蛋白，包括血浆总蛋白、血浆白蛋白、血浆球蛋白、血浆白蛋白与血浆球蛋白比值及血浆蛋白电泳检测γ-球蛋白。在慢性肝炎患者常有血浆白蛋白降低，血浆球蛋白升高，血浆白蛋白与球蛋白的比值减低或≤1和γ-球蛋白升高。重型肝炎患者还应检测血浆凝血酶原时间，并计算出凝血酶原活动度（PTA）。这类患者有凝血酶原时间延长及PTA明显降低。肝功能检查系列实际上主要包括4个方面的内容：①黄疸标志物：血清总胆红素、直接胆红素、尿胆色素；②炎症标志物：ALT、AST；③淤胆标志物：碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）；④蛋白质与脂质代谢：血清蛋白、蛋白电泳、凝血酶原时间和PTA、血脂和脂蛋白、甲胎蛋白（AFP）。常规肝功能是指“二胆二酶”或“二胆一酶”，也就是总胆红素、直接胆红素、ALT或加AST。
五、检测肝炎病毒标记物
可检测肝炎病毒特异性抗原、抗体和核酸。常规检查是检测肝炎标记物，也可检测肝组织中肝炎病毒标记物。检测肝炎病毒标记物可用作病毒性肝炎的病原学分型诊断，也是疗效考核的重要指标。检测病毒标记物实际上分为血清学标志（抗原抗体检测）和分子生物学标志（病毒核酸检测）。在检测时可因试剂来源、检测技术、检测时机、实验污染、病毒变异等差异而出现不同的结果，所以一般需复查并排除假阳性和假阴性。
六、肝组织学检查
可用肝穿刺术直接取肝组织作组织学检查，以决定有无肝组织病变、病变的性质及类型、病变的严重程度和分级、分期，并可检测肝组织中肝炎标记物作病原学诊断，还可作为重要的疗效考核指标。
组织病理学检查对慢性乙型肝炎和早期肝硬化或纤维化的诊断，以及与某些罕见肝病的鉴别，具有很重要的意义。肝穿毕竟属于有创性检查，故多数病人难以接受。临床只要掌握其适应证、禁忌证（肝外梗阻引起肝脏淤胆、有出血倾向）和正规的肝穿刺方法，并认真执行肝穿刺前后的常规检查、观察的有关规定，其操作应该是安全的。因为临床有不少疾病的表现与乙型肝炎相似，所以应进行鉴别，予以排除，以免误诊。
凡肝功能异常，并有流行病学史、症状、体征三项中有二项阳性，或肝功能及体征明显异常，在排除其他疾病的情况下，可以诊断为病毒性肝炎。
凡单项血清ALT升高，或仅有症状及体征，或仅有流行病学史及症状、体征和肝功能三项中一项异常者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察，或进一步作肝细胞组织学检查明确诊断。
疑似病例如有明确的病原学（如乙型肝炎标记物）阳性，在排除其他疾病的基础上，也可诊断为病毒性肝炎（如乙型病毒性肝炎）。
（胡益民）
临床诊断
一、临床分型
（一）急性肝炎
1．急性无黄疸型；
2．急性黄疸型。
（二）慢性肝炎
1．轻度；
2．中度；
3．重度。
（三）重型肝炎
1．急性重型肝炎；
2．亚急性重型肝炎；
3．慢性重型肝炎。
（四）淤胆性肝炎
（五）肝炎肝硬化
二、临床诊断依据
（一）急性肝炎
1．急性无黄疸型肝炎
应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。
（1）流行病学史，如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便），或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指半年内曾接受输血、血液制品及未严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。
（2）临床症状指近期内出现的、连续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。
（3）体征指肝肿大并且压痛、肝区叩击痛，部分病人可有轻度脾肿大。
（4）化验主要指血清ALT升高。
（5）病原学检测阳性。
凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征3项中有2项阳性，或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及（2）、（3）、（4）3项中有1项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察，或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）作出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者，可确诊。
2．急性黄疸型肝炎
凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L（1mg/dl），或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸者，可诊断为急性黄疸型肝炎。
（二）慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，可诊断为慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。
为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床可分为：
1．轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。
2．中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
3．重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，血胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度60％～40％，胆碱脂酶＜2500U/L，4项检测中有1项达上述程度者，即可诊断为重度慢性肝炎。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表5-1。
B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：
1．轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。
2．中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。
3．重度：B超检查可见肝内回声明显增强，分布不均匀；肝表面欠光滑；边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时仅见“双层征”。
（三）重型肝炎
1．急性重型肝炎
以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40％并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，均应考虑本病。
2．亚急性重型肝炎
以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40％并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。
3．慢性重型肝炎
其发病基础有：①有慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白、球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40％，血清总胆红素大于正常10倍）。
为便于判断疗效及估计预后，亚急性重型及慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3期：
（1）早期符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸并迅速加重，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。
（2）中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点及瘀斑），凝血酶原活动度≤30%，但＞20%。
（3）晚期有难治性合并症，如肝肾综合证、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20％。
（四）淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，粪便灰白，常有明显的肝脏肿大。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后1周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并排除其他原因引起的肝外梗阻性黄疸者，可诊断为淤胆型肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。急性黄疸型肝炎表现为淤胆型肝炎者，为急性淤胆型肝炎。慢性肝炎和肝炎后肝硬化也可发生胆汁淤积的临床表现，为慢性肝炎的临床表现之一，不应与淤胆型混淆。病因未明的原发性胆汁性肝硬化与病毒性肝炎非同种疾病，应注意概念不能混淆。
（五）肝炎肝硬化
1．肝炎肝纤维化
主要根据组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。
B超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节状改变。
肝纤维化的血清学指标如透明质酸酶（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）4项指标与肝纤维化分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。
2．肝炎肝硬化
肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同时具备，才能诊断。
（1）代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转移酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
（2）失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60％。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张或破裂出血。
肝功能Child-Pugh改良分级法见表5-2。
（1）活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症。
（2）静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲、粗细不均，腹腔内可见液性暗区。
（赵春梅）
病原学诊断
一、乙肝病毒标记物的临床意义
在临床实践中，可检测下列乙肝病毒标记物，作为乙型肝炎的病原学诊断。
1．乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：HBsAg是乙型肝炎病毒（HBV）的外膜蛋白，可在感染HBV后早期出现。HBsAg本身无传染性，但因其和HBV常同时存在，故HBsAg阳性是HBV感染的标志。
2．乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）：抗-HBs是由HBsAg诱导产生，为保护性抗体。在HBV感染恢复期或注射乙肝疫苗后出现，它的出现标志对HBV感染产生特异性免疫。
3．乙肝病毒e抗原（HBeAg）：HBeAg是组成HBV核心的部分，是HBV活跃复制和有传染性的标志。
4．乙肝病毒e抗体（抗-HBe）：抗-HBe是由HBeAg诱导产生的抗体，不是保护性抗体。出现HBeAg血清转换，即血清HBeAg阴性而抗-HBe阳性，可能有两种临床意义：一种是HBV复制减少，传染性减轻；另一种意义是HBV前C区基因发生变异，使HBeAg不能产生。有血清HBeAg（-），抗-HBe和HBVDNA（＋），为HBV前C区变异。
5．乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）：抗-HBc是由HBcAg诱导产生的抗体，也不是保护性抗体。抗-HBc包括抗-HBcIgM抗体和抗-HBcIgG抗体。抗-HBcIgM抗体出现较早，但消失较快，持续时间短，故抗-HBcIgM抗体阳性，可作为HBV感染及复制的标志。抗-HBcIgG抗体出现较晚，持续时间长，是HBV感染的标志，可能是既往感染或现在感染。高滴度（＞1∶10000）抗-HBcIgG标志正在感染HBV。同时检测抗-HBcIgM抗体和抗-HBcIgG抗体，可以鉴别急性或慢性乙型肝炎。如抗-HBcIgM抗体（＋）而抗-HBcIgG（-），为急性乙型肝炎的标志；抗-HBcIgM抗体和抗-HBcIgG抗体均（＋），为慢性乙型肝炎急性发作的标志；抗-HBcIgM抗体（-），而抗-HBcIgG（＋），为慢性乙型肝炎和以往感染过HBV的标志。
6．乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）：HBVDNA是HBV特异性DNA。HBVDNA阳性是HBV存在、复制及有传染性的直接指标，也可作为疗效考核的重要指标。
不同的血清HBV抗原、抗体、核酸的表型，有不同的临床意义（表5-3）。
二、几种乙型肝炎的病原学诊断
1.急性乙型肝炎的诊断
急性乙型肝炎必须与慢性乙型肝炎急性发作相鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：
（1）HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后，抗-HBs阳转；
（2）急性期抗-HBcIgM滴度高，抗HBcIgG阴性或低水平。
在急性乙型肝炎的诊断中，血清病原学检测有其准确、快速的特点，但对肝组织病变程度的判断常出现偏差，因而其分类只能靠肝组织活检解决。也就是说，血清学检测不能代替组织学诊断，二者不能混为一谈。
