（第一节）银屑病
一、疾病概述
银屑病俗称牛皮癣，是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发的皮肤病。
二、病因病理
（1）病因：尚不完全明确，目前亦未能用实验方法使动物或人发生本病。近年来大多认为遗传、代谢障碍，感染、免疫功能障碍等可能为发病的重要因素，季节变化、潮湿、精神创伤或手术等也可能诱发本病。
（2）遗传：国外报告有族史者一般认为30％左右，国内资料约为10%～17%，关于遗传方式，有认为系常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，亦有认为系常染色体隐性遗传或性联遗传者。银屑病发病与种族似亦有关系，据报告，黑种人发病率低。
近年来发现组织相容性抗原（HLA）与银屑病明显相关。国外报道银屑病患者HLA－B13、HLA－B17抗原频率明显增高，但亦有报道银屑病患者HLA－B3、HLA－CL7、HLA－W6增高者。我国银屑病患者除HLA－B13、HLA－B17抗原比正常组明显增高外，HLA－BW35明显降低。目前均认为银屑病受多基因控制，同时也受环境因素影响。
（3）感染：临床上有些银屑病的发病和上呼吸道感染及扁桃体炎等病有关。当应用抗生素或切除扁桃体后，银屑病可好转，特别是急性点滴型银屑病患者。亦有报告在患者受到链球菌感染后，银屑病可迅速恶化，抗链球菌“O”值亦增高，因而认为银屑病发病与链环菌感染有关。有人主张本病是由病毒感染所引起的。曾观察到对同时有病毒感染的患者进行抗病毒治疗，银屑病也可能因之缓解。有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体。
（4）代谢障碍：以往曾怀疑银屑病的发生与代谢、蛋白质代谢、糖代谢、维生素缺乏、硫及无机盐代谢等紊乱有关，但均未以肯定。近年来研究证明，银屑病表皮中cAMP（环磷腺苷）的含量明显低于正常人表皮的含量，而cGMP（环鸟腺苷）则较高。后者有促进细胞增生作用，这样就使皮损的表皮细胞失去控制。
（5）免疫功能紊乱：越来越多的研究表明，免疫因素在银屑病的发病机理中起着极为重要的作用。真皮血管内皮细胞的活化、单个核细胞的聚集，细胞因子和黏附因子的表达，以及被诱发的角朊细胞的过度增生是本病发病过程中的关键环节。因而有人相信，银屑病在实质上是一种免疫细胞性疾患。
除上述诸种因素外，其他如精神创伤、外伤或手术、寒冷、潮湿、血液流变学改变，以及与月经、妊娠、分娩、饮食等的关系，亦有不少报道，目前认为这些因素可能是促发诱因。
三、临床表现
银屑病可发于各种年龄，男女发病无大差异，初发年龄悬殊颇大，最小者为3个月，最大者可达70～80岁，以15～45岁为最多，10岁以下较少见。
一般分为四型，即寻常型、脓疱型、关节病型与红皮病型。
1.寻常性银屑病
（1）临床表现：临床多见急性发病，扩延全身。原发疹为针帽头至扁豆大小的炎性丘疹或斑丘疹，呈特有的淡红色，境界明显，表面被覆多层银白色鳞屑，周围有轻度红晕。剥除鳞屑可露出半透明薄膜（薄膜现象），剥除此膜则出现小的出血点，称为Auspitz征，相当于刮破的真皮乳头顶，此种薄膜现象与Auspitz征具有特征性。自觉有不同程度瘙痒。皮疹可不断地扩大和增多，可表现各种形态，如点滴状，钱币状、花瓣状、地图状、少数可呈带状。亦可融合扩延甚广以至全身者。少数可有渗出湿润或形成蛎壳状，称为湿润或蛎壳状银屑病。
银屑病可发于全身各处，但好发于四肢伸侧特别是肘、膝部位，对称发生。其次亦常见于头皮、腰骶部。少数亦可见腋窝，腹股沟等皱襞部。掌跖、指（趾）甲及黏膜亦可被累。发于头皮者，常在疾病早期出现，皮损处界限清楚，鳞屑厚积，发成束状，但不脱发。皮损常沿发际呈带状。部分患者可由头皮开始先发生鳞屑斑，逐渐扩延至四肢或全身。皱襞部银屑病鳞屑较薄，境界分明，常因汗液浸渍及搔抓，表面出现湿疹样变。掌跖部银屑病少见，皮损为境界明显的棕黄色角质增殖斑，周围有红晕，鳞屑较厚，剥除后可见有杯状小凹窝。较易形成皲裂。
本病在经过中皮损始终保持干燥，除蛎壳状及发于皱襞者外，一般不倾向湿润或继发水疱或脓疱，亦不累及内脏。
指（趾）甲银屑病多见。常见者为甲板有“顶针状”小凹陷，较严重者甲面失去光泽，呈暗黄色，增厚变脆，可出现纵嵴、横裂，时久可破坏或脱失。如全部指（趾）甲被累，指关节可有强烈炎性反应。
少数病人可发于口唇、阴茎龟头等处，呈境界明显的淡红色浸润斑，表面干燥，鳞屑不明显，但刮后可见银白鳞屑。
（2）病程分期：银屑病病程一般分三期。
进行期：皮损浸润明显，鳞屑较厚，周围有红晕，各种机械性刺激如针刺、搔抓或涂性质剧烈药物，常可在受刺激部位引起新的皮损，称为同形反应亦称Koebner征。
稳定期或静止期：病情稳定，暂停发展，炎症减轻，基本无新疹出现。
退行期（恢复期）：皮损炎症基本消退，缩小变平，周围出现浅色晕，浅色晕逐渐扩大，皮疹消退，遗留浅色斑而达临床治愈，亦有先自中央部呈环状消退者。内服或外用抗肿瘤药物如氨甲喋呤、外用芥子气软膏等，则愈后遗留色素沉着斑。下肢及头皮部皮损往往消退较迟。银屑病在长期经过中可自行缓解，但易复发。一般冬季易于复发增剧，冬季减轻缓解者。情绪不安、精神创伤、寒冷、潮湿、饮酒或过度劳累等常可促使复发或病情加剧。
（3）组织病理：主要为显著角化不全，在角质层内或其下方，可见有Munro脓肿，系中性粒细胞由真皮乳头层上端向表皮游走聚集所致。棘细胞层增厚，表皮突向下延展，深入真皮。真皮乳头顶呈杵状，向表皮内上伸，接近角质层。真皮乳头层内血管肿胀，内皮增生，血管周围有少数淋巴细胞为主的细胞浸润。
（4）诊断与鉴别诊断：依据其皮损特点、好发部位、慢性经过、易于复发及组织病理学特点等，一般易于诊断。鉴别诊断方面根据上述诊断要点，易与其他皮肤病鉴别。但局限于其一部位而症状不典型者如头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎鉴别。后者无束状发及Auspitz征，基底浸润较轻，身体他部无银屑病损害。阴茎龟头银屑病应与阴茎龟头扁平苔藓鉴别。后者为紫红色多角形丘疹所组成的环状损害，表面有珍珠样光泽，鳞屑不著，口腔黏膜常被累及皱襞部银屑病应与急性或亚急性湿疹鉴别。后者瘙痒剧烈，湿润明显，腋窝银屑病虽亦可湿润，但如撒以扑粉使其干燥，即可复现银屑病样损害特点。小腿部慢性肥厚性银屑病应与小腿神经性皮炎鉴别。后者显示苔藓样变，无多层鳞屑及Auspitz征。组织病理角化不全轻微。
2.脓疱型银屑病
（1）临床分类：可分为泛发性（或全身性）及限局性两型。
泛发性脓疱型银屑病：临床少见。本型发病急剧，有全身不适并伴有弛张性高热等全身症状及白细胞增多。皮损初发为急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄白色无菌浅在性小脓疱。脓疱可扩大融合形成“脓湖”状。常累及广大皮面，甚至可扩延全身。以四肢屈侧及皱襞多见，常因接触摩擦而出现糜烂湿润和结痂。指（趾）甲板混浊肥厚，甲下可发生角化及鳞屑堆集。甲床亦可出现小脓疱。可发生甲萎缩、甲碎裂。常伴有关节症状。数周后脓疱可自行干涸，症状好转，或转化为红皮症。但又可因感冒、疲劳、月经前期及感染等诱因而反复再发。亚急性者，经过较缓，症状较轻。本病多见于青壮年，常伴发沟状舌。发病原因尚不明确，有人认为常性银屑病长期服用皮质类固醇剂后，停药者易发本病，或与感染、药物刺激有关。本病病情较重，常呈周期性复发，预后较差。
限局性脓疱型银屑病：亦称掌跖脓疱性银屑病，多限于掌跖，常在大小鱼际或足跖部成批发生多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。约经1～2周脓疱破裂，结痂，脱屑。以后又在鳞屑下出现小脓疱，时轻时重。自觉痒或疼痛。有时亦可有低热或全身不适，指甲常被累及，呈混浊肥厚，有嵴状隆起。患者身体其他部位常可见有银屑病皮损。亦有先发于掌跖，经多次反复发作后转变为泛发性者。
