40.振肺排痰仪的应用
【目标】
（1）促进排痰，改善肺通气、换气的功能。
（2）防止坠积性肺炎的发生。
【标准程序】
（1）评估
①环境：安静、整洁。
②病情：生命体征、意识状态、合作程度。
③肺部的呼吸音。
④仪器的性能及其配套装置。
（2）告知
①向患者及其家属解释振肺的目的。
②振肺时患者可能存在的不适。
③如果不适鼓励患者说出。
（3）危险环节：生命体征改变，如：血压升高/降低、心律失常。
（4）观察要点
①肺部呼吸音、血气分析、血氧饱和度、胸片等。
②振肺仪的正确使用，合理选择频率及时间。
③促进痰液排出，观察痰液的量、颜色、性状。
④患者的主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者无振肺带来的不适，生命体征平稳。
（2）痰液及时排出。
（3）双肺听诊未闻及痰鸣音。
（4）记录准确。
41.协助有效咳嗽的护理流程和标准
【目标】促进患者自主排出呼吸道分泌物。
【标准程序】
（1）评估
①患者的意识、年龄、文化水平、疾病状况。
②自主咳嗽的能力。
（2）告知：向患者及其家属讲述咳嗽对疾病恢复的重要性及如何有效咳嗽。
（3）危险环节
①生命体征改变。
②肺泡破裂。
（4）观察要点
①听诊肺部呼吸音、血气分析、血氧饱和度、胸片等。
②教会患者正确咳嗽方法。
③促进痰液排出，观察痰液的量、颜色、形状。
④患者的主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者学会有效咳嗽的方法。
（2）患者能有效的排除呼吸道分泌物。
（3）记录准确。
42.颅内压（ICP）监测
【目标】了解颅内压的变化情况、颅内压增高及持续时间，为颅脑病变的诊断及治疗提供依据。
【标准程序】
（1）评估
①患者的疾病状况、意识、年龄、肢体活动度。
②评估周围环境。
（2）告知：向患者及其家属解释脑室穿刺行颅内压力监测的目的、意义和注意事项。
（3）危险环节
①颅内压骤降。
②脑脊液外漏。
③颅内感染。
④置管脱出。
（4）观察要点
①严格执行无菌操作。
②压力传感器、脑室引流管、脑室引流瓶与三通连接紧密，无折叠、漏气。
③床头抬高遵医嘱执行，保持头部处于中立位置。
④换能器摆放正确，校零。
⑤观看监测波形及趋势，在监护仪上读取数据。
⑥引流通畅性的观察。
⑦生命体征的观察、神经系统的监测及伤口的观察。
⑧患者主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）准确监测颅内压。
（2）及时发现并发症并及时处理。
（3）准确记录。
43.腹内压（IAP）监测
【目标】正确测量患者的腹内压，并使潜在的并发症减至最少。
【标准程序】
（1）评估
①测压系统性能良好，无气泡、无扭曲。
②患者有无使用PEEP及PEEP水平。
（2）告知
①告知患者腹内压测量的必要性、过程及并发症（感染）。
②告知患者测量期间不要变换体位。
（3）危险环节
①膀胱排空不彻底。
②测压系统与尿管连接不紧密。
③无菌技术。
④PEEP水平。
（4）观察要点
①患者的生命体征及其不适的主诉。
②呼吸机的使用参数，如PEEP。
③患者是否平静。
④以耻骨联合处作为零指示点，呼气末正确读取数值并记录相关数据。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确测量腹内压，为临床治疗、护理提供依据。
（2）发现并发症并及时处理。
（3）准确记录。
44.降温毯/升温毯的应用
【目标】安全地给患者使用降温毯/升温毯。
【标准程序】
（1）评估
①降温毯/升温毯的性能。
②患者的体温及目标体温。
（2）告知降温毯/升温毯使用的原因、过程及并发症（冻伤、压疮、寒战、抽搐/烫伤）。
（3）危险环节
①水温的控制。
②应用降温毯时防止冻伤的发生。
③降温毯/升温毯放置的位置正确。
④手术患者、生活不能自理患者或儿童，必须在有监护或陪护时使用。
⑤使用过程中，注意观察，随时调节。
（4）观察要点
①体温的监测。
②局部皮肤的观察与保护。
③机器运转情况的观察。
④患者的主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确使用降温毯/升温毯。
（2）无并发症发生。
（3）准确记录。
45.血糖的监测
【目标】快速、方便地监测血糖，为控制血糖提供依据。
【标准程序】
（1）评估
①患者双手手指皮肤颜色、温度、污染及感染情况。
②患者的合作程度。
③血糖试纸的有效期，没有裂痕和折痕。
④血糖试纸的插口处是否干燥。
（2）告知：向患者讲述测血糖的目的。
（3）危险环节：血糖结果的误差。
（4）观察要点
①血糖数值及其与全身状况是否相符。
②手指末梢的观察。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的血糖能根据所测值得到及时有效的调整。
（2）记录准确。
46.CPR（成人、单人）
【目标】确保在短时间内恢复患者的呼吸、循环功能。
【标准程序】
（1）评估
①判断患者的意识、心跳、呼吸。
②患者口、咽、鼻有没有分泌物。
③评估周围环境：急救器械、电话。
（2）告知其他的医护人员向患者家属讲述患者的病情。
（3）危险环节
①意识未恢复。
②心跳未恢复。
③呼吸未恢复。
④肋骨骨折。
⑤患者死亡。
（4）观察要点
①双手拍击患者肩部并呼叫患者（有条件直接观察心电图、血压、血氧饱和度的变化）。
②观察患者无呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）。
③触摸颈动脉搏动（10?fffde008?fffde009min内，仅限医务人员）。
④胸外心脏按压（每分钟至少10０次、按压深度至少5?fffde008?fffde009cm），保证每次按压后胸廓回弹，每2?fffde008?fffde009min交换一次按压人员，尽可能减少按压中断（中断控制在10?fffde008?fffde009s以内）。
⑤开放气道：仰面提颏法（医务人员怀疑外伤：托下颌法）。
⑥按压∶通气比例：30∶2（未置入高级气道之前）。使用高级气道通气下：每分钟8~10次呼吸。
⑦尽快使用AED，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后立即从按压开始心肺复苏。
⑧呼吸、心跳恢复，观察心肺复苏有效指征：
测量血压，收缩压至60?fffde008?fffde009mmHg以上。
观察颜面、口唇、甲床及皮肤的颜色，发绀减轻。
取棉签一根刺激睫毛反应。
观察双侧瞳孔对光反射，瞳孔较前缩小，表示大脑有足够的氧和血液供应。
（5）记录：心跳骤停时间、心肺复苏时间，准确记录于记录单和病历中。
【结果标准】
（1）患者意识、心跳、呼吸恢复，未发生复苏相关的并发症。
（2）记录准确。
47.连续性血液净化
【目标】部分替代急、慢性肾衰竭患者的肾脏功能，清除体内毒素和多余水分，纠正水、电解质和酸碱失衡，清除炎性介质，提供营养支持。
【标准程序】
（1）评估
①患者的性别、年龄、疾病的认知状态、心理状态。
②评估患者的肾功能、凝血、电解质的指标。
③评估患者的血管通路。
④评估患者血液净化治疗的方式。
（2）告知
①向患者讲解血液透析的适应证及其功能。
②告诉患者在血液透析过程中可能出现的不适。
③指导患者血液透析过程中的饮食。
④告知患者如何保护血管通路。
（3）危险环节
①出血。
②管道凝血、阻塞。
③生命体征的改变。
④感染。
⑤空气栓塞。
⑥失衡综合征。
⑦透析器首次使用综合征。
（4）观察要点
①机器性能及其管道安装的准确性、牢固性，排气是否彻底。
②上机前、中、后生命体征及其体温的观察。
③液体平衡、电解质、肾功能的监测。
④凝血功能的监测、肝素的调节。
⑤穿刺点的观察、管路的观察。
⑥遇故障及时排除。
⑦患者的主诉。
⑧无菌操作原则。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者未发生命体征波动，出血、凝血等并发症。
（2）患者水、电解质、酸碱值正常。
（3）体内毒素、炎性介质得到清除。
（4）记录准确。
48.腹膜透析
【目标】利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，达到清除体内代谢产物的目的。
【标准程序】
（1）评估
①了解患者的病史和临床特点，肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度。
②了解患者的心理状态，生命体征。
③腹部皮肤的清洁度。
（2）告知
①向患者及其家属讲解腹膜透析的目的、意义及操作方法，以及腹透期间可能出现的不适。
②向患者及其家属讲解如何保护腹透置管。
（3）危险环节
①腹膜炎。
②腹膜管外口和隧道感染。
③非感染性并发症（腹痛、引流不畅、血性透析液、透析液渗漏、水过多和肺水肿、腹膜透析失超滤）。
（4）观察要点
①严格执行无菌操作。
②管道连接紧密。
③悬挂透析液袋，将引流袋放于低位。
④观察引流液的量及是否浑浊。
⑤液体平衡、电解质、肾功能的监测。
⑥生命体征的观察。
⑦患者主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者体内的代谢产物得到及时清除。
（2）患者体内水、电解质、酸碱值维持正常。
（3）腹透期间未发生相关并发症。
（4）准确记录。
49.院内危重患者安全转运
【目标】安全转运患者至他地检查或继续治疗。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者的病情、生命体征。
②目的地准备情况。
③室外环境。
④转运人员的评估。
⑤转运物品及器械的评估。
（2）告知
①向患者及其家属讲述转运的目的，如何转运，需要家属如何配合，是否有医护人员陪同及其目的地的准备情况。
②向患者及其家属讲述转运过程中可能存在的风险。
（3）危险环节
①生命体征的波动。
②心跳呼吸骤停。
③坠床。
④急救器械故障。
（4）观察要点
①急救药品、器械的准备情况。
②监测生命体征，输液及泵控药物的输注。
③各种引流管的放置及其固定情况。
④调整患者于舒适体位，根据季节增添被褥。
⑤转运过程安全的评估。
⑥患者的主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）转运的目的达到。
（2）转运过程患者安全。
（3）记录准确。
50.新病人接诊程序
【目标】患者进入新病房后能够得到及时的救治、监护、护理。
【标准程序】
（1）评估
①患者的病情、意识状态、心理状态、合作程度。
②患者的年龄、体重、皮肤情况。
③患者带入的各种置管。
（2）告知
①向清醒的患者告知新病房的名称、管床医生、护士及病房环境、仪器报警声、家属的去向及其家属探视制度。
②向家属告知患者现在的床位号、管床医生、家属等待区、家属探视制度。
（3）危险环节
①患者心跳、呼吸骤停。
②管道的意外脱出。
③输液、药物中断。
④坠床。
（4）观察要点
①接诊时严密监测患者生命体征的变化。
②准备好急救药品及器材，发现异常立即抢救。
③正确连接输液管路及泵控药物。
④病房环境安全。
⑤患者的主诉。
⑥对于躁动患者，需做好患者的约束。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者接诊过程平稳，未发生意外。
（2）病情变化时抢救及时。
（3）记录准确。
