（3）采取安全措施防止潜在的电流伤害。
（4）观察、记录病人的氧合状态和临床体征。
（5）观察、记录和汇报病人反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）正确、连续地监测病人的脉搏血氧饱和度。
（2）及时发现潜在并发症，根据情况采取正确措施。
（3）正确记录并保存。
10.1.4持续呼气末二氧化碳流量监测
【标准描述】
使用呼吸器的病人连续监测呼气末二氧化碳流量（ETCO2），及时发现肺泡通气量的改变。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在的合并症。
（2）遵循ETCO2监测病人护理指南和注意以下重要内容：
①正确连接ETCO2传感器装置。
②将ETCO2监测装置和病人端紧密、正确连接。
③当需要时，进行定标。
④正确设置报警。
（3）如果ETCO2被污染，及时予以清洁。
（4）观察病人任何的异常情况。
①ETCO2的值和波形。
②动脉血气。
③生命体征和精神状态。
（5）观察、记录和汇报病人反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）及时发现病人的肺泡通气改变。
（2）正确记录并保存。
10.1.5气管内插管
【标准描述】
病人需要气管内插管时，正确插入气管插管并维持病人气道开放。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在并发症。
（2）遵循气管内插管指南，注意以下重要内容：
①准备一个合适型号的气管插管，进行气囊漏气实验。
②确保喉镜的功能和其他必要设备完好处于备用状态。
③取出义齿。
④当需要时准备镇静剂和肌肉松弛剂。
⑤给病人100%氧气。
⑥安置病人于合适体位。
⑦如果需要，向下按压环状软骨。
⑧提供连续的SaO2/SpO2检测。
（3）经过确认插管在位后，正确固定并保持气管内插管在位。
（4）需要时给予吸引。
（5）观察病人的呼吸和血液动力学状况。
（6）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）正确插入气管插管。
（2）维持病人的气道开放。
（3）病人未发生误吸、气管插管移位等并发症。
（4）正确记录并保存。
10.1.6气管内插管的护理
【标准描述】
维持气管插管的病人人工气道开放，使并发症降至最低。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在并发症。
（2）遵循气管内插管护理指南和注意以下重要内容：
①观察气管插管刻度（通常成人在门牙处为20~24 e008 e009cm）或运用其他的手段（如胸片）。定期评估气管内插管的位置。
②确保气管内插管在位，使用胶布及绳带等方法固定气管导管，或其他商用产品预防管道移位。
③需要时进行口咽和气道内吸引，清洁气道。
④必要时/定期检查气囊压力。
（3）观察病人的任何异常。
呼吸型式；
SaO2/SpO2水平；
吸引物的性质；
生命体征和一般情况。
（4）早期发现：
①气管内插管相关的并发症。
扭转打折；
堵塞；
移位。
②压力造成的嘴角和舌头破溃。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）维持病人的气道开放。
（2）未发生并发症/发生减至最低，如嘴角的压伤、气管插管的移位、阻塞。
（3）正确记录并保存。
10.1.7手控通气器（简易呼吸球囊）
【标准描述】
病人需要呼吸器时，使用简易呼吸球囊（BVM）辅助呼吸，改善病人的通气及氧合。
【程序标准】
（1）保证呼吸囊装置处于功能状态。
（2）保证氧气流量表处于功能状态。
（3）保证护理人员有相关的基础知识和技能。
（4）评估病人的情况和手控通气的需求。
（5）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（6）遵循呼吸球囊及其装置的使用指南和需要手控通气病人的护理。
（7）遵循感染控制指南，注意以下重要内容：
①选择合适尺寸的面罩，正确连接呼吸囊装置。
②保证通畅的氧气流量的供给。
③通过检查观察手控通气的有效性
BVM装置没有漏气声音；
气体进入状况好；
合适的胸部起伏；
最佳的SaO2/SpO2水平。
（8）观察病人的任何异常和潜在的危险，如：
通气不足/过度；
加重上呼吸道异物堵塞；
胃部的胀气；
反流和肺部误吸。
（9）保证护理人员有相应的基础知识和技能。
（10）床旁备插管用物。
（11）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）维持病人呼吸道开放。
（2）病人的氧合状况有改善。
（3）正确记录并保存。
10.1.8间歇正压通气的管理（IPPV）
【标准描述】
通过间歇正压通气改善病人的通气及氧合，且并发症减至最低。
【程序标准】
（1）保证呼吸机和管路处于功能状态。
（2）确保护理人员有相关的基础知识和技能。
（3）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（4）遵循间歇正压通气指南和机械通气病人的护理，注意以下原则：
①病人的安全
进行呼吸机的功能测试；
对潜在的气体（氧气、二氧化碳等）和电力的伤害采取安全措施；
保障气管插管和呼吸机管路的安全；
设置合理的安全报警限值。
②气道的护理
维持气道的开放；
提供合适的湿化；
保证正确的气管插管位置；
定期/必要时监测气囊压力。
（5）遵循感染控制指南。
（6）观察病人的生命体征、呼吸型态、呼吸力学参数、呼吸机和氧合状况。
（7）观察病人任何异常：
①肺换气不足/过度通气。
②血流动力学不稳定。
③持续的高气道峰压。
④低呼气量。
⑤神经状态改变。
（8）检查机器的故障。
（9）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人的呼吸和氧合状态改善。
（2）病人在使用间歇正压通气时未出现合并症/合并症降至最低，如肺通气不足/过度通气至气压伤。
（3）正确的记录并保存。
10.1.9气管切开置管/气管插管吸引（常规技术）
【标准描述】
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，将发生并发症的危险降至最低。
【程序标准】
（1）评估病人的情况和吸引的需求。
（2）向病人/家属解释原因、程序和潜在的吸痰的并发症。
（3）遵循气管插管吸痰护理指南，注意以下重要原则：
①病人吸痰前后给予氧化，预防吸痰引发的低氧血症。
②使用合适尺寸的吸痰管。
③遵循无菌操作原则。
④在管道插入的过程中不带负压。
⑤在退管时，间歇地维持中等适度的吸引压力。
⑥吸引的时间小于10~15fffde008 fffde009s。
（4）观察病人的任何异常
①呼吸型态。
②吸引物的性质。
③SaO2/SpO2水平。
④生命体征和一般情况。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人气道保持开放状况。
（2）正确记录并保存。
10.1.10气管切开置管/气管插管吸引（密闭式装置吸痰技术）
【标准描述】
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，将发生并发症的危险降至最低。
【程序标准】
（1）评估病人的情况和吸痰的需求。
（2）向病人/家属解释原因、程序和吸痰的潜在并发症。
（3）遵循密闭式吸痰护理指南，注意以下的原则。
①病人吸痰前后给予氧化，预防吸痰引发的低氧血症。
②将吸痰管插入适宜的深度，按下控制阀进行吸引（中等吸引压力）。
③温柔地推出吸痰管，直至可以看到吸痰管完全退出气管导管。
④冲洗吸痰管道
使用10fffde008 fffde009ml注射器准备冲洗液（生理盐水）；
连接注射器和冲洗端口；
缓慢地将冲洗液打入；
同时按压控制阀；
边冲洗边吸引管道直至干净。
（4）观察病人的任何异常
①呼吸型态。
②分泌物的性状。
③SaO2/SpO2水平。
④生命体征和一般情况。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人气道保持开放状况。
（2）正确记录并保存。
10.1.11口咽和鼻咽通气道的吸引
【标准描述】
经口咽通气道或鼻咽通气道吸痰，保持上呼吸道开放。
【程序标准】
（1）通过咳出的分泌物评估病人的情况。
（２）向病人/家属解释原因、程序和吸痰的潜在并发症。
（3）请病人配合咳出分泌物。
（4）遵循口咽通气和鼻咽通气道吸引护理指南，注意以下原则：
①病人吸痰前后给予氧化，预防吸痰引发的低氧血症。
②插入吸痰导管时不用负压。
③退出吸痰管时间歇地维持中等压力的吸引。
（5）如果病人有力地咳嗽，停止吸痰。
（6）观察病人的任何异常
①呼吸型态。
②分泌物性质。
③SaO2/SpO2水平。
④生命体征和一般情况。
（7）观察、记录和汇报病人的反应和护理。
【结果标准】
（1）病人的上呼吸道清洁。
（2）正确记录并保存。
10.1.12放置胸腔引流管
【标准描述】
安全放置胸引管，胸腔引流装置连接正确。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在并发症。
（2）评估病人的理解水平、合作状况。
（3）获取知情同意书。
（4）遵循胸腔引流管放置指南，注意以下的原则：
①插管处皮肤准备，遵医嘱给予止痛/麻醉前给药。
②在无菌操作下协助医生进行胸引管插入。
③正确连接胸引管和引流装置。
④必要时胸引管予低负压吸引。
⑤置管处予无菌敷料覆盖。
（5）保障胸引管不滑脱。
（6）确保引流装置的有效性。
（7）胸引管插入后安排拍全胸片。
（8）重新评估病人的舒适水平。
（9）观察病人的任何异常。
①生命体征。
②引流液的量和颜色。
③气体漏出情况。
④插胸引管处伤口状况。
（10）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）安全地置入胸引管。
（2）胸腔引流管连接正确。
（3）在整个过程中，病人的不舒适感被减轻到最低。
（4）病人在整个过程中未发生不适当的并发症。
（5）正确记录并保存。
10.1.13拔除胸腔引流管
【标准描述】
在无菌操作下，拔除引流管，病人未诉不适。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在的并发症。
（2）遵循胸引管拔除指南，注意以下的要点：
①评估病人的疼痛水平，遵医嘱给予镇痛剂。
②协助医生在无菌操作下拔除胸腔引流管。
③指导病人深呼吸和摒住呼吸。
④在深吸气时迅速拔除胸腔引流管。
⑤胸引管口处于无菌敷料包扎。
（3）运用标准预防措施、处理体液。
（4）观察、记录和汇报置管处情况。
（5）记录胸腔引流液的量和性质。
（6）拔除胸腔引流管后予全胸片检查。
（7）观察病人的生命体征和呼吸状况。
（8）观察、记录和汇报病人的反应和给予的护理。
【结果标准】
（1）在整个过程中，病人的不适感被减轻到最低。
（2）及时发现并发症并合理治疗。
（3）正确记录并保存。
10.1.14插入口咽通气道
【标准描述】
安全插入口咽通气道，维持呼吸道通畅。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、程序和潜在的合并症。
（2）遵循口咽通气插管指南和注意以下要点：
①选择一个合适大小的口咽通气道，选择的长度是从病人的嘴角延伸至外耳道。
②去除口腔内分泌物。
③弯曲端朝上，插入口咽通气道。
④向前推进口咽通气道至通气道的2/3到舌根处或者至凸缘与病人的鼻子平行。
⑤旋转180°，使尖端在咽喉处，尖端朝下。
⑥将剩下的气道部分推至病人口部直至口咽通气道的口咬处在病人的牙齿间。
⑦调整后将口咽通气道固定，保证口咽气道安全固定。
（3）必要时行口咽通气道内吸引。
（4）观察病人的任何异常。
①生命体征和一般情况。
②呼吸型态和呼吸音。
③分泌物的性状。
④口腔的完整性。
（5）每隔2小时或必要时进行口咽通气道的复位。
（6）每4~8小时进行口腔护理。
（7）每天更换口咽通气道。
（8）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）保持病人的气道开放和安全。
（2）正确的护理记录并保存。
10.1.15插入鼻咽通气道
【标准描述】
病人需要使用鼻咽通气道时，安全有效地插入鼻咽通气道，维持呼吸道的开放。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循鼻咽道插管指南和注意以下要点：
①选择合适尺寸的鼻咽通气道。
②去除鼻腔内的分泌物。
③评估鼻腔情况，排除鼻腔肿瘤、异物或鼻中隔弯曲等情况。
④使用水溶性润滑剂润滑鼻咽通气道。
⑤沿着鼻腔插入气道，使得斜面对着鼻中隔。
⑥维持气道开放、通畅。
⑦确保鼻咽通气道的安全。
（3）经鼻咽通气道行气管内吸痰。
（4）重新评估病人的舒适水平。
（5）观察病人的任何异常。
①生命体征和一般情况。
②呼吸形态和呼吸音。
③分泌物的性状。
④黏膜的完整性，如鼻出血。
（6）定期清洁鼻腔，必要时更换鼻咽通气道。
（7）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）确保病人的气道开放和安全。
（2）正确记录和保存。
